FORM I

FORMAT PENILAIAN SIKAP (SOFT SKILL)

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
OLEH KEPALA DESA

Nama Desa : ..................................

PENILAIAN

NO NAMA MAHASISWA NIM PRODI KEMAMPUAN NILAI AKHIR KET

KERJASAMA TANGGUNG
KERAMAHAN KESOPANAN KOMUNIKASI KEJUJURAN PRAKARSA KEPEMIMPINAN MENGENDALIKAN DISIPLIN
DALAM TIM JAWAB
EMOSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 #DIV/0!

2 #DIV/0!

3 #DIV/0!

4 #DIV/0!

5 #DIV/0!

6 #DIV/0!

7 #DIV/0!

8 #DIV/0!

9 #DIV/0!

10 #DIV/0!

11 #DIV/0!

KEPALA DESA

NAMA
FORM II

Nama Desa : ..................................

NO NAMA MAHASISWA NIM PRODI

KERAMAHAN KESOPANAN
1 2 3 4 5 6

10

11
 FORMAT PENILAIAN SIKAP (SOFT SKILL)
PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
OLEH KETUA KELOMPOK

PENILAIAN
KOMUNIKASI KERJASAMA DALAM TIM TANGGUNG JAWAB KEJUJURAN PRAKARSA KEPEMIMPINAN
7 8 9 10 11 12
KEMAMPUAN MENGENDALIKAN NILAI AKHIR KET
DISIPLIN
EMOSI
13 14 15 16

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

KETUA KELOMPOK

NAMA
NIM
FORM III
FORMAT PENILAIAN SIKAP (SOFT SKILL) DAN PENILAIAN LAPORAN INDIVIDU
PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
OLEH DOSEN PEMBIMBING

Nama Desa : ..................................

PENILAIAN SIKAP PENILAIAN LAPORAN INDIVIDU

PENILAIAN NILAI
NO NAMA MAHASISWA PRODI KEMAMPUAN KETERLIBATAN AKHIR KET
KERJASAMA TANGGUNG KEJUJURA PENILAIAN ANALISA INTERVENSI/IMPL LAPORAN
KERAMAHAN KESOPANAN KOMUNIKASI PRAKARSA KEPEMIMPINAN MENGENDALIKA DISIPLIN BIDANG ILMU LAIN EVALUASI
(100%)
DALAM TIM JAWAB N SIKAP (40%) DATA EMENTASI
DALAM IMPLEMENTASI INDIVIDU
N EMOSI
(60%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 11 12 13 11 12 13 14 15
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

DOSEN PEMBIMBING

NAMA
NIP
FORM IV
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
JL. INDRAGIRI NO. 03 PADANG HARAPAN BENGKULU
FORMAT PENILAIAN KELOMPOK
PADA KEGIATAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT) TA. 2021/2022

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT (%) NILAI KET

1 Pengkajian 10
-Data Umum
-Data Khusus
2 Identifikasi Masalah 10
- Analisa Masalah
- Menegakkan Diagnosa dikomunitas
- Prioritas Masalah
3 Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 15
- Persiapan Kegiatan
- Pelaksanaan Kegiatan
- Penguasaan situasi lapangan
4 Perencanaaa 10
- Membuat POA
5 Implementasi 15
- Preplening/ SAP
- Materi
- Media
6 Menyusun Rencana Tindak Lanjut 10
- Tujuan
- Kriteria
- Rencana Tindakan
7 Monitoring & Evaluasi 10
-Pelaksanaan kegiatan Pendataan
-Pelaksanaan kegiatan yang sudah direncanakan

8 Laporan Kelompok 20
- Bagian awal
- Bagian Isi Laporan
BAB. I. Pendahuluan
BAB. II. Hasil Pengumpulan Data
BAB.III. Identifikasi Masalah
- Analisa Masalah
- Menegakkan Diagnosa dikomunitas
- Prioritas Masalah
BAB. IV. Perencanaan
BAB. V. Implementasi & Evaluasi
BAB. VI. RTL
- Bagian akhir laporan
TOTAL 100
NILAI AKHIR

Catatan : Nilai Batas Lulus = 71

Nama mahasiswa
1 ...........................................
2 ...........................................
3 ...........................................
4 ...........................................
5 ...........................................
6 ...........................................
7 ...........................................
8 ...........................................
9 ...........................................
10 ...........................................
11 ...........................................
12 ...........................................
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
JL. INDRAGIRI NO. 03 PADANG HARAPAN BENGKULU

FORM REKAP PENILAIAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)

TAHUN AJARAN 2021/2022

PENILAIAN PRA PENILAIAN PELAKSANAAN (60%)

PELAKSANAAN PENILAIAN LAPORAN (30)
(10%) INDIVIDU NILAI AKHIR
NO NAMA MAHASISWA PRODI KET
(100%)
KEPALA DOSEN KETUA JUMLAH NILAI TOTAL NILAI
PRESENSI INDIVIDU KELOMPOK
DESA PEMBIMBING KELOMPOK INDIVIDU LAPORAN
100% 20% 50% 30% (100%) 50% 50% 100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0

12 0 0 0

Keterangan: Bengkulu, ____ , ___________, _________

Catatan : Nilai Batas Lulus = 71 (3,00)
(1) Nomor urut Pembimbing :
(2) Nama Mahasiswa yang dinilai 1 ___________________ , _________
(3) Asal Prodi Mahasiswa
(4) Penilaian Individu oleh Kepala Desa (form 1) 2 ___________________ , _________
(5) Penilaian Individu oleh pembimbing (form 2)
(6) Penilaian Individu oleh Ketua Kelompok (form 3) 3 ___________________ , _________
(7) Jumlah nilai kolom 4, 5, 6
(8) Penilaian Kelompok oleh pembimbing (form 4) 4 ___________________ , _________
(9) Jumlah kolom 7 dan 8
(10) Bila ada catatan terkait Mahasiswa yang dinilai