Perencanaan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Tujuan/ Hasil Yang Di Harapkan Rencana tindakan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (08238)
pencedera fisiologis selama 1x24 jam diharapkan tingkat nyeri Observasi
berkurang dengan kreteria hasil ; 1. Identifikasi lokasi karaktristik durasi ,
Ds : 1. Keluhan nyeri menurun; frekuensi , kualitas , intesits nyeri
1. Klien mengatakan nyeri 2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
pinggang 3. Menarik diri menurun 3. Identifikasi factor yng memperberat dan
P : Nyeri pinggang 4. Berfokus pada diri sendiri meningkat memperingan nyeri
Q : tertusuk-tusuk
R : pinggang Terapeutik
S : 5 (1-10 ) 1. Berikan teknik nonfarmakolgis untuk
T : Hilang tmbul 5-10 menit mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
Do :
music, biofeedband, terapi pijat,
1. TTV aromaterapi, teknik imajinasi
TD : 120/70 mmHg terbimbing, kompres air hangat/dingin,
N : 88 x/mnt terapi bermain)2
S : 37.5 ℃ 2. Control lingkungan yang memperberat
 P : 18 x/ mnt rasa nyeri
2. Klien nampak lemas 3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
3. Klien nampak gelisah dalam pemilihan strategi meredakan
4. Klien nampak meringis bila nyeri
nyerinya muncul
Edukasi

1. Jeleaskan penyebab , periode dan

penyebab pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian nalgesik, jika perlu

2. Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
dengan nyeri selama 3x24 jam diharapkan pola tidur
1. Identivikasi pola aktivitas dan tidur
membaik, dengan kriteria hasil:
Ds : 2. Identifikasi factor penganggu tidur
1. Keluhan sulit tidur menurun (fisik atau psikologis)
1. Klien mengatakan susah tidur
2. Keluhan sering terjaga menurun Terapeutik
2. Klien mengatakan sering terjaga
diwaktu tidur 1. Modifikasi lingkungan (Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras dan tempat
Do :
tidur)
1. Klien nampak lemas 2. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
2. Klien nampak gelisah kenyamanan (Pemberian posisi)
3. Klien nampak sering menguap Edukasi
4. Konjungtiva klien nampak
Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
anemis
meningkatkan kenyamanan atau rileks (tekhnik
5. Ekspresi wajah mengantuk
relaksasi nafas dalam)
6. Palpebrae inferior bermata gelap

Observasi
Setelah dilakukan tindakan asuhan
3. Ansietas berhubungan dengan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kekhawatiran mengalami kegagalan tingkat ansietas pasien menurun dengan (mis : kondisi, waktu,stressor).
kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
Ds : nonverbal).
 Perilaku gelisah menurun
Terapeutik
1. Klien mengatakan cemas dengan  Anoreksia menurun
penyakit yang dialaminya serta  Perilaku tegang menurun 1. Temani pasien untuk mengurangi
operasi yang akan dilakukan.  Pola tidur membaik. kecemasan
2. Klien mengatakan susah tidur 2. Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan.
Do :
Edukasi
1. Klien nampak lemas
1. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
2. Klien nampak gelisah
pasien
3. Kien nampak pucat
2. Latih kegiatan pengalihan untuk
4. TTV
mengurangi ketegangan
TD : 120/70 mmHg
3. Latih teknik relaksasi
N : 88 x/mnt
S : 37.5 ℃
P : 18 x/ menit
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. H / 37 Tahun
Ruang / Kamar : IC Lt 3/ kamar 2

Hari Pertama
Hari/Tangga
No.
l Diagnosis Implementasi Jam Evaluasi
Dx
Jam
1. Senin, Nyeri akut Observasi 12.25 S :
10 Januari berhubungan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri
2022 dengan agen frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pinggang
09. 00 pencedera fisiologis Hasil : P : Nyeri pinggang
Klien mengatakan nyeri pinggang Q : tertusuk-tusuk
P : Nyeri pinggang R : pinggang
Q : tertusuk-tusuk S : 5 (1-10 )
 R : pinggang T : Hilang tmbul 5-10 menit
S : 5 (1-10 ) O:
T : Hilang tmbul 5-10 menit 1. TTV
2. Identifikasi skala nyeri TD : 120/70 mmHg
Hasil : N : 88 x/mnt
Pasien mengatakan skala nyeri 5 (1-10) S : 37.5 ℃
3. Identifikasi respons nyeri non verbal P : 18 x/ mnt
09.30 Hasil : 2. Klien nampak lemas
Pasien nampak meringis 3. Klien nampak gelisah
4. Identifikasi faktor yang memperberat 4. Klien nampak meringis bila
09.35 dan memperingan nyeri nyerinya muncul
Hasil :
A : masalah belum teratasi
Pasien mengatakan nyeri terasa saat
P : pertahankan Intervensi
10.00 beraktivitas
1. identifikasi lokasi,
Terapeutik
karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Berikan teknik nonfarmakologis
kualitas, intensitas nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
2. identifikasi skala nyeri
hipnosis, terapi musik, aromaterapi)
3. Identifikasi faktor yang
Hasil :
memperberat dan
10.20 Pasien melakukan teknik relaksasi memperingan nyeri
napas dalam. 4. identifikasi respon nyeri non
2. Fasilitas istirahat dan tidur verbal
Hasil : 5. berikan tehnik non
Pasien menggunkan bantal dan farmakologis untuk
selimut saat tidur mengurangi rasa nyeri (napas
10.45 Edukasi dalam)
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri 6. fasilitasi istirahan tidur
Hasil : 7. Jelaskan strategi meredakan
Pasien diajarkan tekhnik nafas nyeri
dalam untuk mengurangi nyeri 8. Ajarkan teknik
10.55 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis nonfarmakologis untuk
untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
Hasil : 9. Kolaborasi pemberian
Pasien mengerti dan melakukan analgesik, jika perlu
11.05 teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi
11.30 Kolaborasi pemberian analgesik,
Hasil : pasien diberikan terapi intra
 vena ketorolac

2. Senin, Gangguan pola tidur Observasi 12.35 S:

10 Januari berhubungan 1) Mengidentivikasi pola aktivitas dan 1. Klien mengatakan susah tidur
2022 dengan nyeri tidur 2. Klien mengatakan sering
09.05 Hasil: pasien mengatakan susah terjaga diwaktu tidur
tidur O:
2) Mengidentifikasi 1. Klien nampak lemas
09.15 faktor penganggu tidur 2. Klien nampak gelisah
(fisik atau psikologis) 3. Klien nampak sering menguap
Hasil: pasien mengatakan sulit 4. Konjungtiva klien nampak
09.30 tidur karena nyeri yang dialaminya anemis
Terapeutik 5. Ekspresi wajah mengantuk
1. Memodifikasi lingkungan (mis. 6. Palpebrae inferior bermata
Pencahayaan, kebisingan, suhu, gelap
matras dan tempat tidur) A:
09.50 Hasil: Lingkungan pasien Gangguan pola tidur belum teratasi
tenang dan pencahyaan P: Lanjutkan intervensi
kurang 1. Identivikasi pola aktivitas
2. Melakukan prosedur untuk dan tidur
meningkatkan kenyamanan 2. Identifikasi factor
10.05 Hasil: pasien dalam posisi fowler penganggu tidur (fisik atau
dan SIM secara bergantian psikologis)
Edukasi 3. Modifikasi lingkungan
Mengajarkan tehnik (mis. Pencahayaan,
nonfarmakologi untuk meningkatkan kebisingan, suhu, matras
kenyamanan atau rileks (tekhnik dan tempat tidur)
relaksasi napas dalam) 4. Lakukan prosedur untuk
Hasil: Pasien melakukan meningkatkan kenyamanan
tekhnik relaksasi (Pemberian posisi)
5. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
meningkatkan kenyamanan
atau rileks (tekhnik relaksasi
nafas dalam)
3. Senin, Ansietas Observasi 12.45 S :
10 Januari berhubungan 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas 1. Klien mengatakan cemas
2022 dengan berubah (mis : kondisi, waktu,stressor). dengan penyakit yang
09.23 kekhawatiran Hasil : pasien mengatakan cemas dialaminya serta operasi yang
09.35 mengalami dirasakan saat akan tidur dimalam hari akan dilakukan.
kegagalan Terapeutik 2. Klien mengatakan susah tidur
1. Menemani pasien untuk mengurangi O:
kecemasan 1. Klien nampak lemas
Hasil : pasien ditemani oleh istrinya 2. Klien nampak gelisah
10.10 3. Menempatkan barang pribadi yang 3. Kien nampak pucat
memberikan kenyamanan. 4. TTV
Hasil : pasien selalu menggunakan TD : 120/70 mmHg
handpone daan meletakkanya N : 88 x/mnt
disamping pasien S : 37.5 ℃
Edukasi P : 18 x/ menitA:
10.25 1. Menganjurkan keluarga untuk tetap A: Masalah ansietas belum teratasi.
bersama pasien
P: lanjutkan intervensi
Hasil : istri pasien selalu 1. Identifikasi saat tingkat
menemaninya ansietas berubah (mis : kondisi,
2. Melatih kegiatan pengalihan untuk waktu,stressor).
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. H / 37 Tahun
Ruang / Kamar : IC Lt 3/ kamar 2

Hari Kedua
 Hari/Tangga
No.
l Diagnosis Implementasi Jam Evaluasi
Dx
Jam
1. Selasa, Nyeri akut Observasi 12.25 S :
11 Januari berhubungan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan masih nyeri
2022 dengan agen frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pinggang
09. 00 pencedera fisiologis Hasil : P : Nyeri pinggang
Klien mengatakan nyeri pinggang Q : tertusuk-tusuk
P : Nyeri pinggang R : pinggang
Q : tertusuk-tusuk S : 4 (1-10 )
R : pinggang T : Hilang tmbul 5-10 menit
S : 4 (1-10 ) O:
T : Hilang tmbul 5-10 menit 1. TTV
2. Identifikasi skala nyeri TD : 120/70 mmHg
Hasil : N : 88 x/mnt
Pasien mengatakan skala nyeri 4 (1-10) S : 37.5 ℃
3. Identifikasi respons nyeri non verbal P : 18 x/ mnt
09.30 Hasil : 2. Klien nampak lemas
Pasien nampak meringis 3. Klien nampak gelisah
 4. Identifikasi faktor yang memperberat 4. Klien nampak meringis bila
09.35 dan memperingan nyeri nyerinya muncul
Hasil : A : masalah belum teratasi
Pasien mengatakan nyeri terasa saat P : pertahankan Intervensi
10.00 beraktivitas 1. identifikasi lokasi,
Terapeutik karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Berikan teknik nonfarmakologis kualitas, intensitas nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri (mis, 2. identifikasi skala nyeri
hipnosis, terapi musik, aromaterapi) 3. Identifikasi faktor yang
Hasil : memperberat dan
10.20 Pasien melakukan teknik relaksasi memperingan nyeri
napas dalam. 4. identifikasi respon nyeri non
2. Fasilitas istirahat dan tidur verbal
Hasil : 5. berikan tehnik non
Pasien menggunkan bantal dan farmakologis untuk
selimut saat tidur mengurangi rasa nyeri (napas
10.45 Edukasi dalam)
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri 6. fasilitasi istirahan tidur
Hasil : 7. Jelaskan strategi meredakan
 Pasien diajarkan tekhnik nafas nyeri
dalam untuk mengurangi nyeri 8. Ajarkan teknik
10.55 2. Ajarkan teknik nonfarmakologis nonfarmakologis untuk
untuk mengurangi rasa nyeri mengurangi rasa nyeri
Hasil : 9. Kolaborasi pemberian
Pasien mengerti dan melakukan analgesik, jika perlu
11.05 teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi
11.30 Kolaborasi pemberian analgesik,
Hasil : pasien diberikan terapi intra
vena ketorolac

2. Selasa, Gangguan pola tidur Observasi 12.35 S:

11 Januari berhubungan 1) Mengidentivikasi pola aktivitas dan 1. Klien mengatakan susah tidur
2022 dengan nyeri tidur 2. Klien mengatakan sering
09.05 Hasil: pasien mengatakan susah terjaga diwaktu tidur
 tidur O:
2) Mengidentifikasi 1. Klien nampak lemas
09.15 faktor penganggu tidur 2. Klien nampak gelisah
(fisik atau psikologis) 3. Klien nampak sering menguap
Hasil: pasien mengatakan sulit 4. Konjungtiva klien nampak
09.30 tidur karena nyeri yang dialaminya anemis
Terapeutik 5. Ekspresi wajah mengantuk
1. Memodifikasi lingkungan (mis. 6. Palpebrae inferior bermata
Pencahayaan, kebisingan, suhu, gelap
matras dan tempat tidur) A:
09.50 Hasil: Lingkungan pasien Gangguan pola tidur belum teratasi
tenang dan pencahyaan P: Lanjutkan intervensi
kurang 1. Identivikasi pola aktivitas
2. Melakukan prosedur untuk dan tidur
meningkatkan kenyamanan 2. Identifikasi factor
10.05 Hasil: pasien dalam posisi fowler penganggu tidur (fisik atau
dan SIM secara bergantian psikologis)
Edukasi 3. Modifikasi lingkungan
Mengajarkan tehnik (mis. Pencahayaan,
 nonfarmakologi untuk meningkatkan kebisingan, suhu, matras
kenyamanan atau rileks (tekhnik dan tempat tidur)
relaksasi napas dalam) 4. Lakukan prosedur untuk
Hasil: Pasien melakukan meningkatkan kenyamanan
tekhnik relaksasi (Pemberian posisi)
5. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
meningkatkan kenyamanan
atau rileks (tekhnik relaksasi
nafas dalam)
3. Selasa, Ansietas Observasi 12.45 S :
11 Januari berhubungan 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas 1. Klien mengatakan masih
2022 dengan berubah (mis : kondisi, waktu,stressor). cemas dengan penyakit yang
09.23 kekhawatiran Hasil : pasien mengatakan masih dialaminya serta operasi yang
09.35 mengalami cemas dirasakan saat akan tidur akan dilakukan.
kegagalan dimalam hari 2. Klien mengatakan susah tidur
Terapeutik O:
1. Menemani pasien untuk mengurangi 1. Klien nampak lemas
kecemasan 2. Klien nampak gelisah
10.10 Hasil : pasien ditemani oleh istrinya 3. Kien nampak pucat
2. Menempatkan barang pribadi yang 4. TTV
memberikan kenyamanan. TD : 120/70 mmHg
Hasil : pasien selalu menggunakan N : 88 x/mnt
handpone daan meletakkanya S : 37.5 ℃
disamping pasien P : 18 x/ menitA:
10.25 Edukasi A: Masalah ansietas belum teratasi.
1. Menganjurkan keluarga untuk tetap
P: lanjutkan intervensi
bersama pasien 1. Identifikasi saat tingkat
Hasil : istri pasien selalu ansietas berubah (mis : kondisi,
menemaninya waktu,stressor).
10.40 2. Melatih kegiatan pengalihan untuk 2. Temani pasien untuk
mengurangi ketegangan mengurangi kecemasan
Hasil : jika pasien cemas, pasien 3. Tempatkan barang pribadi yang
biasanya menonton dan mendengarkan memberikan kenyamanan.
musik 4. Anjurkan keluarga untuk tetap
3. Melatih teknik relaksasi bersama pasien
Hasil : pasien melakukan tehnik 5. Latih kegiatan pengalihan
relaksai nafas dalam untuk mengurangi ketegangan
 6. Latih teknik relaksasi

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. H / 37 Tahun
Ruang / Kamar : IC Lt 3/ kamar 2

Hari Ketiga
 Hari/Tangga
No.
l Diagnosis Implementasi Jam Evaluasi
Dx
Jam
1. Rabu, Nyeri akut Observasi 12.25 S :
12 Januari berhubungan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri pinggang
2022 dengan agen frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang dirasakan sudah berkurang
09. 00 pencedera fisiologis Hasil : P : Nyeri pinggang
Klien mengatakan nyeri pinggangnya Q : tertusuk-tusuk
sudah mulai berkurang R : pinggang
P : Nyeri pinggang S : 3 (1-10 )
Q : tertusuk-tusuk T : Hilang tmbul 5-7 menit
R : pinggang O:
S : 3 (1-10 ) 1. TTV
T : Hilang tmbul 5-7 menit TD : 120/80 mmHg
2. Identifikasi skala nyeri N : 84 x/mnt
Hasil : S : 37.3 ℃
Pasien mengatakan skala nyeri 3 (1-10) P : 20 x/ mnt
09.30 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 2. Klien nampak lemas
Hasil : 3. Klien nampak gelisah
 Pasien nampak sesekali meringis 4. Klien nampak sesekali
09.35 4. Identifikasi faktor yang memperberat meringis bila nyerinya muncul
dan memperingan nyeri A : masalah belum teratasi
Hasil : P : pertahankan Intervensi
10.00 Pasien mengatakan nyeri terasa saat 1. identifikasi lokasi,
beraktivitas karakteristik, durasi, frekuensi,
Terapeutik kualitas, intensitas nyeri
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 2. identifikasi skala nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis, hipnosis, 3. Identifikasi faktor yang
terapi musik, aromaterapi) memperberat dan
10.20 Hasil : memperingan nyeri
Pasien melakukan teknik relaksasi 4. identifikasi respon nyeri non
napas dalam. verbal
2. Fasilitas istirahat dan tidur 5. berikan tehnik non
Hasil : farmakologis untuk
Pasien menggunkan bantal dan mengurangi rasa nyeri (napas
10.45 selimut saat tidur dalam)
Edukasi 6. fasilitasi istirahan tidur
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri 7. Jelaskan strategi meredakan
 Hasil : nyeri
Pasien diajarkan tekhnik nafas dalam 8. Ajarkan teknik
10.55 untuk mengurangi nyeri nonfarmakologis untuk
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri 9. Kolaborasi pemberian
Hasil : analgesik, jika perlu
11.05 Pasien mengerti dan melakukan
teknik relaksasi napas dalam
11.30 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik,
Hasil : pasien diberikan terapi intra
vena ketorolac

2. Rabu, Gangguan pola tidur Observasi 12.35 S:

12 Januari berhubungan 1) Mengidentifikasi pola aktivitas dan 1. Klien mengatakan tidurnya
2022 dengan nyeri tidur sudah mulai sedikit membaik
09.05 Hasil: pasien mengatakan susah 2. Klien mengatakan sering
 tidur terjaga diwaktu tidur
2) Mengidentifikasi O:
09.15 faktor penganggu tidur 1. Klien nampak lemas
(fisik atau psikologis) 2. Klien nampak gelisah
Hasil: pasien mengatakan tidurnya 3. Klien nampak sering menguap
09.30 sudah mulai membaik, dikarenakan 4. Konjungtiva klien nampak
nyeri yang diarasakan sudah mulai anemis
sedit berkurang 5. Ekspresi wajah mengantuk
Terapeutik 6. Palpebrae inferior bermata
1. Memodifikasi lingkungan (mis. gelap
09.50 Pencahayaan, kebisingan, suhu, A:
matras dan tempat tidur) Gangguan pola tidur masih belum
Hasil: Lingkungan pasien teratasi
tenang dan pencahyaan P: Lanjutkan intervensi
kurang 1. Identivikasi pola aktivitas
10.05 3. Melakukan prosedur untuk dan tidur
meningkatkan kenyamanan 2. Identifikasi factor
Hasil: pasien dalam posisi fowler penganggu tidur (fisik atau
dan SIM secara bergantian psikologis)
Edukasi 3. Modifikasi lingkungan
Mengajarkan tehnik (mis. Pencahayaan,
nonfarmakologi untuk meningkatkan kebisingan, suhu, matras
kenyamanan atau rileks (tekhnik dan tempat tidur)
relaksasi napas dalam) 4. Lakukan prosedur untuk
Hasil: Pasien melakukan meningkatkan kenyamanan
tekhnik relaksasi napas dalam (Pemberian posisi)
5. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
meningkatkan kenyamanan
atau rileks (tekhnik relaksasi
nafas dalam)
3. Rabu, Ansietas Observasi 12.45 S :
12 Januari berhubungan 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas 1. pasien mengatakan sudah tidak
2022 dengan berubah (mis : kondisi, waktu,stressor). cemas lagi, dikarenakan
09.23 kekhawatiran Hasil : pasien mengatakan sudah tidak operasi yang dijalaninya
09.35 mengalami cemas lagi, dikarenakan operasi yang berjalan dengan lancar Klien
kegagalan dijalaninya berjalan dengan lancar mengatakan susah tidur
Terapeutik O:
1. Menemani pasien untuk mengurangi 1. Klien masih nampak lemas
kecemasan 2. TTV
10.10 Hasil : pasien ditemani oleh istrinya TD : 120/80 mmHg
2. Menempatkan barang pribadi yang N : 80 x/mnt
memberikan kenyamanan. S : 37.2 ℃
Hasil : pasien selalu menggunakan P : 20 x/ menit
handpone daan meletakkanya A: Masalah ansietas teratasi.
disamping pasien
P: intervensi dihentikan
10.25 Edukasi
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
Hasil : istri pasien selalu
menemaninya