Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : ...................................................................... L/P *
Dx Medis :.. ....................................................................
Usia : ................. tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : ................... Status: K/BK/D/J **
Alamat : .....................................................................................................................
T/RW……/……Keluruhan…………………..…kecamatan……………….......
Kota………………………Provinsi…………………………………………….
Penanggung Jawab Klien
Nama : ..................................................................... L/P*
Usia : ................. tahun
Hubungan dengan Klien : .................................................................
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal ..................................... Waktu Masuk RS ........................ WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: ……………………

Kesadaran.................................. TD............mm/Hg Nadi ....... x/menit RR ............
x/menit. Suhu ........0C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Genogram

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: Frekuensi:

Riwayat diet: Etiket diet:

Keluhan:
Minum Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

Jenis minuman: Keluhan:

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:

Keluhan : Keluhan :

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:

Keluhan: Keluhan:

Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah : Jumlah :
Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

Eliminasi fekal Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah : Jumlah :
Konsistensi: Konsistensi:
Warna : Warna :
Keluhan : Keluhan :

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TERAPI DI RUMAH SAKIT

MONITORING BALANS CAIRAN

PATOFLOW

ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)