A.

Masalah Keperawatan Utama

Ganguan persepsi sensori : Halusinasi
1. Pengertian
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara
padahal tidak ada orang yang berbicara (Kusumawati & Hartono, 2010).
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami
oleh pasien dengan gangguan jiwa yang merasakan sensasiberupa suara,
penglihatan, pengecap, peraba, atau penghiduan tanpa stimulus nyata (Keliat,
2011).
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang
nyata artinya pasien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus atau
rangsangan dari luar (Trimelia, 2011).
Halusinsi merupakan distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respons
neurobiologis maladaptif (Stuart, 2016).
2. Tanda dan Gejala
Menurut (Yosep, 2011) perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah
sebagai berikut:
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri
b. Menggerakkan bibir tanpa suara
c. Pergerakan mata yang cepat
d. Respon verbal yang lambat
e. Menarik diri dari orang lain
f. Berusaha untuk menghindari orang lain
g. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata
h. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah
i. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik
j. Sulit berhubungan dengan orang lain
k. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut
l. Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung
3. Rentang Respon
Respon adaptif Respon maladaptif
1Pikiran logis 1.Proses pikir terganggu 1 Gangguan pikir/delusi
2Persepsi akurat 2. Ilusi 2 Halusinasi
3Emosi konsiten 3. Emos berlebihan 3 Sulit merespon emosi
4Perilaku sesuai 4. Perilaku yang tidak 4 Perilaku disorganisasi
5Hubungan sosial biasa 5 Isolasi sosial
5. Menarik diri

1) Respon adaptif
Respon adaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki
& Hanik, 2015) Meliputi:
a) Pikiran logis berupa pendapat atau pertimbangan yang dapat di terima akal.
b) Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang sesuatu peristiwa
secara cermat dan tepat sesuai perhitungan.
c) Emosi konsisten dengan pengalaman berupa ke mantepan perasaan jiwa
yang timbul sesuai dengan peristiwa yang pernah dialami.
d) Perilaku sesuai dengan kegiatan individu di wujudkan dalam bentuk gerak
atau ucapan yang tidak bertentangan dengan moral.
e) Hubungan sosial dapat diketahui melalui hubungan seseorang dengan orang
lain dalam pergaulan di tengah masyarakat.
2) Respon Maladaptif
Respon maladaptifberdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf,
Rizki & Hanik, 2015) Meliputi:
a) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh di pertahankan
walaupun tidak di yakini oleh orang lain dan bertentangan dengan
kenyataan sosial.
b) Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah
terhadap rangsangan.
c) Tidak mampu mengontrolemosi berupa ketidak mampuan atau menuruny
kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan, keakraban, dan
kedekatan.
d) Ketidak teraturan perilaku berupa ketidak selarasan antara perilaku dan
gerakan yang di timbulkan.
 e) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang di alami oleh individu karena
orang lain menyatakan sikap negativ dan mengancam.
4. Faktor Predisposisi
Menurut Yosep (2010) faktor predisposisi klien denganhalusinasi adalah:
a. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri sejak kecil,
mudah frustasi, hilangnya percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
b. Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi akan
merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor Biologis
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress
yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan
suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibatnya stress
berkepanjangan menyebabkan teraktivitasnya neurotransmitter otak.
d. Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus
pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan pasien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa
depannya. Pasien lebih memiliki kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata
menuju alam khayal.
e. Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang di asuh oleh orang tua yang
schizofrenia cenderung mengalami schizofrenia.
5. Faktor Prespitasi
Penyebab halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi Menurut(Yosep, 2011):
a. Dimensi Fisik
Halusinasi dapat di timbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti
kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan waktu tidur dalam waktu yang
lama
b. Dimensi Emosional
 Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat di
atasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat
berupa perintah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi
menentang perintah tersebut sehingga dengan kondisi tersebut klien berbuat
sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
c. Dimensi Intelektual
Bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya
penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego
sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun merupakan suatu hal
yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatiaan
klien dan tidak jarang akan mengontrol semua perilaku klien.
d. Dimensi Sosial
Klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata itu
sangatlahmembahayakan, klien asik dengan halusinasinya. Seolah-olah dia
merupakan tempat akan memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol
diri dan harga diri yang tidak di dapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi
di jadikan sistem kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika sistem
halusinasi berupa ancaman, dirinya maupun orang lain. Oleh karena itu,
aspek penting dalam melakukan intervensi keperawatan klien dengan
mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalaman
interpersonal yang memuaskan, serta menguasakan klien tidak menyendiri
sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungan dan halusinasi tidak
langsung.
e. Dimensi Spiritual
Klien mulai dengan kemampuan hidup, rutinitas tidak bermakna,
hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk
menysucikan diri. Ia sering memakai takdir tetapi lemah dalam upaya
menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan dan orang lain yang
menyebabkan takdirnya memburuk.
6. Sumber Koping
Sumber koping individu harus dikaji dengan pemahaman tentang pengaruh
gangguan otak pada perilaku. Kekuatan dapat meliputi modal, seperti intelegensi
atau kriativitas yang tinggi. Orang tua harus secara aktif mendidik anak-anak dan
dewasa muda tentang ketrampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya
 belajar dari pengamatan. Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang
penyakit, finansial yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga, dan kemampuan
untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan Fitria, (2012).
7. Mekanisme Koping
Mekanisme koping klien gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
menurut Ermawati dkk (2009). Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi
klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan responneurobiologi
termasuk:
a. Regresi
Menghindari stress, kecemasan dan menampilkan perilaku perkembangan
anak atau berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk
menanggulangi ansietas.
b. Proyeksi
Keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada orang lain
karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai upaya untuk menjelaskan
keracunan persepsi).
c. Menarik diri
Reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik yaitu individu pergi atau
lari menghindar sumber stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber infeksi, gas
beracun dan lain-lain, sedangkan reaksi psikologis individu menunjukan perilaku
apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering di sertai rasa takut dan
bermusuhan.
8. Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan (effect)

Gangguan perubahan persepsi senosiri : Halusinasi (Core Problem)

Isolasi Sosial (Core)

(Sumber : Damaiyanti, 2019)
 9. Masalah keperawatan yang mungkin muncul
a. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
b. Resiko perilaku kekerasan
c. Isolasi sosial

10. Data yang perlu diakaji

Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji
Gangguan Persepsi Sensori DS :
- Mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap
- Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris,
bentuk kartun, melihat hantu atau monster
- Mencium bau-bauan, seperti bau darah,
urine, feses
- Merasakan rasa seperti darah, urine atau
feses
- Mengatakan ada serangga di permukaan
kulit, merasa seperti tersengat listrik
DO :
- Bicara atau tertawa sendiri
- Menunjuk – nunjuk kearah tentu
- Tampak seperti mencium bau-bauan
tertentu
- Sering meludah
- Menggaruk – garuk permukaan kulit

11. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Menurut (Rusdi, 2013)
a. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
b. Resiko perilaku kekerasan
c. Isolasi sosial
 12. Rencana tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Ganguan persepsi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
sensosri keperawatan diharapkan 1.1 Monitor perilaku yang
ganguan persepsi sensori mengindikasi halusinasi
menurun dengan kriteria hasil : 1.2 Monitor isi halusinasi (mis.
1 Verbalisasi mendengar Kekerasan atau membahayakan
bisikan menurun diri
2 Verbalisasi melihat Terapeutik :
bayangan menurun 1.3 Pertahankan lingkungan yang
3 Verbalisasi merasakan aman
sesuatu melalui indra 1.4 Lakukan tindakan keselamatan
perabaan menurun ketika tidak dapat mengontrol
4 Verbalisasi merasakan perilaku (mis.limit setting,
sesuatu melalui indra pembatasan wilayah,
penciuman menurun pengekangan fisik, seklusi)
5 Verbalisasi merasakan 1.5 Diskusikan perasaan dan respons
indra pengecapan terhadap halusinasi
menurun Edukasi :
6 Perilaku halusinasi 1.6 Anjurkan memonitor sendiri
menurun situasi terjadinya halusinas
7 Menarik diri menurun 1.7 Anjurkan bicara pada orang yang
8 Melamun menurun dipercaya untuk memberi
9 Curiga menurun dukungan dan umpan balik
10 Mondar mandir menurun korektif terhadap halusinasi
1.8 Anjurkan melakukan distraksi
(mis. Mendengarkan musik,
melakukan aktivitas dan teknik
relaksasi
Kolaborasi :
1.9 Kolaborasi pemberian obat
 antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu
2. Resiko perilaku Setelah dilakukan tindakan Observasi :
kekerasan keperawatan diharapkan 2.1 Monitor adanya benda yang
Kontrol diri menurun dengan berpotensi mebahayakan (mis.
kriteria hasil : Benda tajam, tali)
1 Verbalisasi ancaman 2.2 Monitor keamanan barang yang
kepada orang lain dibawa oleh pengunjung
menurun 2.3 Monitor selama penggunaan
2 Verbalisasi umpatan barang yang dapat
menuru membahayakan (mis. Pisau, alat
3 Perilaku melukai diri cukur)
sendiri/orang lain Terapeutik :
menurun 2.4 Pertahankan lingkungan bebas
4 Perilaku merusak dari bahaya secara rutin
lingkungan sekitar 2.5 Libatkan keluarga dalam
menurun perawatan
5 Perilaku agresif/amuk Edukasi :
menurun 2.6 Anjurkan pengunjung dan keluarga
untuk mendukung keselamatan
pasien
2.7 Latih cara mengungkapkan
perasaan secara asertif
2.8 Latih mengurangi kemarahan
secara verbal dan nonverbal (mis.
Relaksasi, bermain)
3. Isolasi sosial Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan diharapkan 3.1 Identifikasi kemampuan
keterlibatan sosial meningkat melakukan interaksi dengan orang
dengan kriteria hasil : lain
1 Minat inetraksi meningkat 3.2 Identifikasi hambatan melakukan
2 Verbalisasi tujuan yang interaksi dengan orang lain
jelas meningkat Terapeutik :
3 Minat terhadap aktivitas 3.3 Motivasi meningkatkan
 meningkat keterlibatan dalam suatu
hubungan
3.4 Motivasi kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
3.5 Diskusikan kekuatan dan
keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
Edukasi :
3.6 Anjurkan berinteraksi dengan
orang lain secara bertahap
3.7 Anjurkan ikut serta kegiatan sosial
dan kemasyarakatan
3.8 Latih bermain peran untuk
meningkatkan keterampilan
komunikasi

13. Daftar Pustaka

Kusumawati F & Hartono, Y, 2010.Buku Ajar Keperawatan Jiwa,Jakarta :
Salemba Medika
Stuart & laraia 2001. Principle and practice of psychiatric nursing. USA : mosby
Company
Stuart & sudden. 1998. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC
Ermawati dkk. 2009. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Jiwa. Jakarta:
Trans Info Media
Trimelia. 2011. Asuhan Keperawatan Klien Halusinasi.Jakarta : TIM
Ah. Yusuf, Rizky Fitryasari PK, dan Hanik Endang Nihayati, 2015, Buku Ajar
Keperawatan Kesehatan Jiwa, Salemba Medika, Jakarta.
Fitria, Nita. 2012. Prinsip Dasar dan Amplikasi Penulisan LaporanPendahuluan
dan Strategi Pelaksanaan Tindakan. Jakarta: Salemba Medika
Yosep, I. (2011). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama
Damaiyanti, M. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Reflika Aditama.
PPNI (2016). Standar diagnosis keperawatan indonesia : definisi dan indikator
diagnostik, edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar luaran keperawatan indonesia : definisi dan kriteria hasil
keperawatan, Edisi 1, Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia : definisi dan tindakan
keperawatan, edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.