PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pendidikan No. 19A Telpon 632593 Mataram Fax (0370) 632593, 622704

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SEMENTARA PEKERJAAN/ PROVISIONAL HAND OVER (PHO)
Nomor : 911/147H.PK.Dikbud/2021

Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LALU GUNAWAN RAMDANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Srigangga Tiwugalih Praya, Kab. Lombok Tengah
Selanjutnya disebut "Pihak Pertama"

Nama : IRWANSYAH, ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Pendidikan Khusus
Alamat : Jl. Pendidikan Nomor 19A Mataram
Selanjutnya disebut "Pihak Kedua"

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja nomor : 7191037.e-Kon/DAKSLB/2021, tanggal 23 Juli
2021, Pekerjaan "Rehabilitasi Ruang Kelas SLBN 1 Lombok Timur dan Rehabilitas Toilet SLBN 2
Lombok Timur";

2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Nomor : 911/145G.PK.Dikbud/2021,

tanggal 27 Oktober 2021; dan

3. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Fisik Pekerjaan Nomor : 911/145H.PK.Dikbud/2021, tanggal 27

Oktober 2021.
Kedua belah pihak telah setuju dan melakukan Serah Terima Sementara Pekerjaan untuk
pekerjaan "Rehabilitasi Ruang Kelas SLBN 1 Lombok Timur dan Rehabilitas Toilet SLBN 2
Lombok Timur" dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Nama Paket Pekerjaan
a. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Nusa Tenggara Barat
b. Program : Pengelolaan Pendidikan
c. Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Khusus
d. Pekerjaan : "Rehabilitasi Ruang Kelas SLBN 1 Lombok Timur dan Rehabilitas Toilet
SLBN 2 Lombok Timur"
e. Lokasi : Jl. Sultan Agung Sawing, Kelurahan Majidi, Kec. Selong dan Jalan
Pariwisata, Desa Kesik, Kec. Masbagik Kab. Lombok Timur
f. DPA : Nomor : DPA/A.1/1.01.2.22.0.00.02.0000/001/2021
Tanggal : 4 Januari 2021
g. DPA Perubahan : Nomor : DPA/A.2/1.01.2.22.0.00.02.0000/001/2021
Tanggal : 5 Mei 2021
h. Kontraktor : CV. ABADI
SP/Kontrak : Nomor : 7191037.e-Kon/DAKSLB/2021
Tanggal : 23 Juli 2021
j. Nilai SPK : Rp. 253.262.763,-
k. Adenddum : -

Pasal 2
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua atas seluruh item pekerjaan terkontrak
sebagaimana tertuang dalam Dokumen Kontrak berikut perubahannya dalam Dokumen MC-0
sebagai berikut :
HARGA
VOLUME KETERANGAN
No. JENIS PEKERJAAN SAT SATUAN
SPK REALISASI (Rp) SPK REALISASI
1 2 3 4 5 8 9 11 12
A REHABILITASI RUANG KELAS SLB NEGERI 1 LOMBOK TIMUR
I PEKERJAAN PERSIAPAN 14,541,691 12,572,421
1 Pembuatan papan nama Proyek bh 1.00 1.00 280,089 280,089 280,089 Berkurang
2 Pembongkaran atap Genteng/Penurunan genteng m 267.50 326.61 2,791 746,659 911,650 Bertambah
3 Pembongkaran Usuk dan Reng Teras m2 76.95 76.95 13,956 1,073,933 1,073,933 Tetap
4 Pembongkaran Bubungan/nok Genteng m 28.50 28.50 27,278 777,427 777,427 Tetap
5 Pembongkaran Plafon dan instalasi Listrik m2 216.00 27.95 9,896 2,137,590 276,556 Berkurang
6 Pembongkaran Dinding/Tembok m3 9.18 9.18 625,912 5,745,876 5,743,404 Berkurang
7 Bongkaran keramik m2 23.42 25.00 19,793 463,540 494,813 Bertambah
8 Pembongkaran Plesteran m2 22.50 - 13,423 302,026 - Berkurang
9 Pembersihan Lokasi/Ruangan m2 216.00 216.00 13,956 3,014,550 3,014,550 Tetap

II PEKERJAAN STUKTUR BETON - - - 472,629 1,130,793

1 Rabat beton lantai 3 cm, fc 9.8 Mpa (K-100) m3 0.10 - 806,209 80,621 - Berkurang
2 Balok Latei, Gewel & Ring praktis, 10/15 m 3.90 11.25 100,515 392,008 1,130,793 Bertambah

III PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN - 4,477,287 8,698,045

1 Pas. Dinding tebal 1/2 bata, camp. 1Pc 5 ps m2 9.45 9.45 116,634 1,102,193 1,102,193 Tetap
2 Pas. tembok bata trasram camp. 1pc 3 ps m2 5.40 5.40 121,046 653,648 653,648 Tetap
3 Plesteran dinding bata trasraam camp. 1pc 3 ps m2 2.70 2.70 55,410 149,607 149,607 Tetap
4 Plesteran Beton (Balok & Kolom, camp. 1pc 3 p m2 1.17 3.38 46,021 53,845 155,322 Bertambah
5 Plesteran Dinding bata, camp. 1pc 5 ps m2 18.90 18.90 53,011 1,001,904 1,001,904 Tetap
6 Plesteran benangan tembok (kusen) m 36.50 158.14 21,417 781,721 3,386,886 Bertambah
7 Acian (dinding & Beton) m2 22.77 69.72 32,252 734,370 2,248,487 Bertambah

IV PEKERJAAN KAP PENUTUP ATAP & PLAFON - 88,034,115 96,947,869

1 Rangka Atap Baja Ringan + Reng m2 76.96 65.84 163,948 12,617,428 10,793,508 Berkurang
2 Pemasangan Reng baja Ringan m2 178.41 255.36 87,945 15,690,209 22,457,552 Bertambah
3 Atap Genteng Metal polos (Multiroof) 0.25 mm m2 255.36 328.61 76,245 19,469,994 25,054,579 Bertambah
4 Pekerjaan Lisplank (Kalsiplank Serat Jati) m 33.90 79.54 98,252 3,330,743 7,814,964 Bertambah
5 Pekerjaan Nok Atap Genteng metal m 28.50 28.50 66,254 1,888,243 1,888,243 Tetap
6 Pasang Gording, Meerplat kayu klas II m3 0.20 - 6,540,559 1,308,112 - Berkurang
7 Pekerjaan Kuda-Kuda kayu Klas II m3 0.14 - 8,106,805 1,134,953 - Berkurang
8 Rangka Plafon kayu klas II (modul 60x60 cm) m2 40.65 27.95 90,157 3,664,897 2,519,493 Berkurang
9 Rangka Plafon metal Hollow (modul 60x60 cm) m2 55.72 97.15 160,370 8,935,816 15,580,266 Bertambah
10 Plafon Givsum 9,0 mm (dalam ruangan) m2 203.24 - 41,488 8,432,005 - Berkurang
11 Plafon Calsiboard 3,5 mm (overs) dan Selasar m2 55.72 138.09 38,902 2,167,603 5,371,834 Bertambah
12 Rangka partisi Canal C. 75.75.7 m2 1.00 - 213,424 213,424 - Berkurang
13 Penutup Rangka partisi calsi. Tebal 6 mm m2 1.00 - 60,718 60,718 - Berkurang
14 Lis Givsum C.7 m 207.05 177.63 30,780 6,372,973 5,467,429 Berkurang
15 Lis Givsum B.4 m 79.60 - 34,510 2,746,996 - Berkurang
- -

Lanjutan…
V PEKERJAAN KUSEN DAN DAUN PINTU - 51,879,108 53,944,572
 V PEKERJAAN KUSEN DAN DAUN PINTU - 51,879,108 53,944,572
1 Kusen Pintu Alum Silver 4 m 222.74 229.24 116,800 26,015,943 26,775,141 Bertambah
2 Daun Pintu Panel kayu Klas II m2 9.23 9.23 643,003 5,934,913 5,931,698 Berkurang
3 Daun Pintu Panel alumunium m2 9.00 7.80 402,623 3,623,603 3,140,456 Berkurang
4 Rangka Jendela (Ram) kayu klas II m2 6.62 8.07 436,247 2,887,955 3,521,822 Bertambah
5 Kisi-kisi Alumunium strip (0.16 mm x7 cm) m 168.00 168.00 18,283 3,071,492 3,071,492 Tetap
6 Kunci tanam (anakan kunci) bh 10.00 5.00 81,834 818,344 409,172 Tetap
7 Handel Pintu C (bulat) dia. 3/4 Psg 10.00 10.00 142,100 1,421,000 1,421,000 Tetap
8 Engsel Pintu bh 25.00 25.00 82,152 2,053,789 2,053,789 Tetap
9 Hak angin bh 40.00 46.00 39,331 1,573,250 1,809,238 Bertambah
10 Grencel Pintu Slot (Pintu Alum) bh 5.00 5.00 40,917 204,586 204,586 Berkurang
11 Grendel jendela bh 20.00 23.00 44,723 894,469 1,028,639 Bertambah
12 Engsel jendela bh 40.00 46.00 60,583 2,423,313 2,786,809 Bertambah
13 Kaca jendela 3 mm (bening) m2 4.26 5.19 115,829 493,433 601,710 Bertambah
14 Kaca mati 5 mm (bening) m2 3.31 8.50 139,885 463,019 1,189,020 Bertambah

VI PEKERJAAN LANTAI, PELAPIS DINDING DAN PLAFOND - 5,568,501 1,504,801

1 Pas. Lantai Ubin keramik ( 40 x 40 cm) m2 6.06 3.00 173,913 1,053,911 521,738 Berkurang
2 Keramik 40x40 motif kasar m2 1.00 183,504 183,504 - Berkurang
3 Dinding keramik 20x25 m2 6.75 5.67 173,380 1,170,313 983,063 Tetap
4 Dinding keramik 25x40 m2 18.40 171,781 3,160,773 - Berkurang
Berkurang
VII PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK - 6,935,191 6,120,501
1 Instalasi Penerangan dan Stop Kontak bh 20.00 20.00 140,704 2,814,088 2,814,088 Berkurang
2 Titik Lampu + Lampu SL 18 watt bh 18.00 12.00 158,467 2,852,404 1,901,603 Berkurang
3 Titik Lampu + Lampu SL 8 watt bh 5.00 5.00 142,734 713,672 713,672 Tetap
4 Stop Kontak bh 5.00 5.00 37,707 188,536 188,536 Tetap
5 Saklar double bh 5.00 5.00 32,632 163,161 163,161 Tetap
6 Saklar single bh 1.00 5.00 34,028 34,028 170,139 Tetap
7 Box Panel Group (MCB Lengkap) bh 1.00 1.00 169,302 169,302 169,302 Tetap

VIII PEKERJAAN SANITASI - - 6,231,719 4,578,564

1 Ganti Kloset Duduk Monoblok bh 3.00 2.00 1,653,156 4,959,468 3,306,312 Berkurang
2 Jet Washer bh 5.00 5.00 214,561 1,072,804 1,072,804 Tetap
3 Avour Besi bh 5.00 5.00 39,890 199,448 199,448 Tetap

IX PEKERJAAN PENGECATAN 18,541,888 18,234,489

1 Cat tembok m2 414.33 376.92 25,269 10,469,887 9,524,557 Berkurang
2 Cat plafond m2 258.96 261.60 25,314 6,555,208 6,622,036 Bertambah
3 Cat Lisplank m2 11.87 15.91 52,247 620,173 831,147 Bertambah
4 Cat Kayu (Kusen dan daun Pintu) m3 19.37 27.15 46,289 896,619 1,256,748 Bertambah

X. PEKERJAAN AKSESIBILITAS - - - 14,902,848 9,883,607

1 Pemasangan Handrail (steinless) 2 (inch) m 49.44 19.63 141,958 7,018,399 2,786,634 Berkurang
2 Pekerjaan Lantai Koral Sikat m2 14.38 9.65 305,056 4,386,712 2,942,270 Berkurang
3 Pekerjaan Keramik Akses Tunanetra m 28.75 34.15 121,660 3,497,738 4,154,704 Bertambah

B REHABILITASI TOILET (JAMBAN) BESERTA SANITASINYA SLB NEGERI 2 LOMBOK TIMUR

I PEKERJAAN PERSIAPAN - - 861,092 861,092
1 Pembongkaran Dinding/Tembok m3 0.54 0.54 625,912 337,993 337,993 Tetap
2 Bongkaran keramik m2 6.48 6.48 19,793 128,255 128,255 Tetap
3 Pembongkaran Plesteran m2 4.15 4.15 13,423 55,707 55,707 Tetap
4 Pembersihan Lokasi/Ruangan m2 24.30 24.30 13,956 339,137 339,137 Tetap

II PEKERJAAN STUKTUR BETON - - 242,534 -

1 Balok Latei, Gewel & Ring praktis, 10/15 m 3.00 - 80,845 242,534 - Berkurang

III PEKERJAAN PASANGAN DAN PLESTERAN - - 476,225 462,419

1 Pas. tembok bata trasram camp. 1pc 3 ps m2 1.00 - 121,046 121,046 - Berkurang
2 Plesteran dinding bata trasraam camp. 1pc 3 ps m2 1.00 1.50 55,410 55,410 83,115 Bertambah
3 Plesteran Beton (Balok & Kolom, camp. 1pc 3 ps) m2 0.90 0.90 46,021 41,419 41,419 Tetap
4 Plesteran benangan tembok (kusen) m 7.50 9.00 21,417 160,628 192,753 Bertambah
5 Acian (dinding & Beton) m2 3.03 4.50 32,252 97,722 145,132 Bertambah

Lanjutan…
IV PEKERJAAN KUSEN DAN DAUN PINTU - - 5,460,075 4,446,887
1 Kusen Pintu Alum coklat 4 m 15.00 14.10 116,800 1,751,994 1,646,874 Berkurang
 1 Kusen Pintu Alum coklat 4 m 15.00 14.10 116,800 1,751,994 1,646,874 Berkurang
2 Daun Pintu Panel alumunium coklat m2 5.40 4.37 402,623 2,174,162 1,758,052 Berkurang
3 Kunci tanam (anakan kunci) bh 3.00 - 81,834 245,503 - Tetap
4 Handel Pintu C (bulat) dia. 3/4 Psg 3.00 3.00 142,100 426,300 426,300 Tetap
5 Engsel Pintu bh 9.00 6.00 82,152 739,364 492,909 Berkurang
6 Grencel Pintu Slot (Pintu Alum) bh 3.00 3.00 40,917 122,752 122,752 Berkurang

V PEKERJAAN LANTAI, PELAPIS DINDING DAN PLAFOND 1,269,256 1,321,270

1 Keramik 20x20 motif kasar (WC) m2 6.48 6.48 169,117 1,095,877 1,095,877 Tetap
2 Dinding keramik 20x25 m2 1.00 1.30 173,380 173,380 225,394 Bertambah

VI PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK - - 1,401,512 568,908

1 Instalasi Penerangan dan Stop Kontak bh 1.00 1.00 140,704 140,704 140,704 Tetap
2 Titik Lampu + Lampu SL 18 watt bh 3.00 158,467 475,401 - Berkurang
3 Titik Lampu + Lampu SL 8 watt bh 5.00 3.00 142,734 713,672 428,203 Berkurang
4 Stop Kontak bh 1.00 37,707 37,707 - Berkurang
5 Saklar single bh 1.00 - 34,028 34,028 - Berkurang

VII PEKERJAAN SANITASI - - 6,371,905 6,371,905

1 Ganti Kloset Duduk Monoblok bh 3.00 3.00 1,653,156 4,959,468 4,959,468 Tetap
2 Jet Washer bh 3.00 3.00 214,561 643,683 643,683 Tetap
3 Avour Besi bh 3.00 3.00 39,890 119,669 119,669 Tetap
4 Pipa 1/2 AW m 3.00 3.00 20,201 60,603 60,603 Tetap
5 Pipa 2 AW m 6.00 6.00 71,462 428,773 428,773 Tetap
6 Kran dia. 1/2 , (ex Onda) bh 3.00 3.00 53,237 159,710 159,710 Tetap

VIII PEKERJAAN PENGECATAN - - 1,083,633 1,196,943

1 Cat tembok m2 34.56 39.96 25,269 873,312 1,009,767 Tetap
2 Cat plafond m2 6.48 6.48 25,314 164,032 164,032 Tetap
3 Cat Kayu (Kusen dan daun Pintu) m3 1.00 0.50 46,289 46,289 23,145 Berkurang

IX. PEKERJAAN AKSESIBILITAS 1,541,663 1,447,971

1 Pemasangan Handrail (steinless) 2 (inch) m 10.86 10.20 141,958 1,541,663 1,447,971 Berkurang

Pasal 3
Pihak Kedua menerima seluruh pekerjaan yang telah diselesaikan oleh Pihak Pertama dan
selanjutnya akan diteruskan untuk diserahterimakan kepada Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Pasal 4
Setelah berakhirnya masa pemeliharaan selama 180 (seratus delapan puluh hari kalender)
terhitung tanggal Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan/Provisional Hand Over (PHO) ini
ditandatangani maka dilakukan Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan/Final Hand Over (FHO)
oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan/Provisional Hand Over (PHO) ini dibuat
dan ditanda tangani pada hari, tanggal dan tahun tersebut diatas bertempat di Mataram dan
digandakan rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Pejabat Pembuat Komitmen Kontraktor Pelaksana
Bidang Pendidikan Khusus CV. ABADI

IRWANSYAH, ST LALU GUNAWAN RAMDANI

NIP. 19810727 200901 1 002 Direktur