SURAT IZIN

ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK USIA 6 s/d 11 TAHUN

PENYUNTIKAN VAKSIN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Orangtua/Wali : ............................................................................................................

Jenis Kelamin : L / P *)
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
.................................................................................................................

Adalah Orangtua/wali*) peserta didik dari :

Nama Peserta Didik : . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .

Jenis Kelamin : L / P *)
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................................
Usia : ...............tahun
NIK (tercatat dalam Kartu Keluarga) : ..........................................................................................................................................................................................
Kelas : ..........................................................................................................................
Nama Sekolah : UPT SD NEGERI DADAPLANGU 02

Dengan ini menyatakan :

1. Mengizinkan / tidak mengijinkan *) anak kami untuk diberikan Vaksin Covid-19.
2. Tidak akan menuntut ganti rugi apapun kepada pihak sekolah dan pihak lainnya jika terjadi hal-hal tidak
diinginkan terhadap putra/putri kami setelah Vaksin Covid-19.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Dadaplangu.................................2022
Yang memberi izin
Orang tua/Wali Peserta Didik,

......................
..................................
*) Coret yang tidak sesuai