+

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
Jalan Pamenang Nomor 1 C Telepori 6g3756 Fax 6g0445 Kedlri
Email : Dinkes@Kediri.Wosantara.Ned.ld

SU&AT BUKTI BARANG KEI-UAR

UNTUK Pi<M <,Don^utYo

TAr\iGGAL- Pebruari 20Itl
NCIVIOR : /cov-1gti t2A2t

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH NO BATCH EXP. DATE

1 Vaksin covid -19 Vial Tg 202011048 03-1 1 -2023

Yang lV'lenyerahkan
Yang Menerrma
Pengelola Vaksin
Petu
t\
'"i\J
) ,1.

s u i"6'r'r o tQB:Pn6-.,t
NrP. 19850623 200501 1 005
Flrtr I 9 Q01 66t)leolr 4cJ

w Jalan Pamenang Nomor 1

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

C Telepon 683756 Fax 680445 Keotrt

UNTUK : UPTD PUSKESMAS

.. gzl- o\ - 2oU ,
SIDOMULYO
TANGGAL
NOMOR 2afiu,202$

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH NO BATCH EXP. DATE

1 Vaksin covid -19 Vial 47 202,009,005 19-9-2023

Yang tvlenyerahkan
Vaksin rr$\'O
fAyn v
I