I

i
\
PEMERINTAH KABU PATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOMULYO
Jl. K6diriWat€s
Eh-it ..- ...
Ds Sidomulyo Kcc. Wate3
xEorRt
KodePos 64174
Bg.l'l \t' RC+^ K(-1A"fflt
I)r:\r':.'\\.{DII
I L,iUrl tlulL.l t\ i D/r\
lJli-\
\.'AL'sr\
i.ai\ji_\

NoMoR :cno 7lrrO/41&.?,{ . (C '*/ Lo*l

BUr_:\N , FBn r-UA pt zO?l

SISA BON TERIMA

\o VAKSI]Y BLILAN BULA}i BULAN I{O. BATCII
TANGGAL
KADALUARSA
KIiT
LALU INI INI
I]NI.IF,CT
2
J
4 .HB-HIB
5 tPv
lvlR

8 H' VAKC1N M )4*O\\O 4 3-t\.o3

g Tt_)

I
ti SAFE I Y BOX
i SPli I I rnI
13 ml
11 5ml

I{engetahui, fqn grl, {? l O} - 7q!

Kepala UPTI)
Sidomu!1o \ arg llenr erahlirn \-., \t --.... ;.,L,,-
-- -'r!rrt4luruu
r suE

l"!j

rIP. \IP.19690310 199003 2 009

\ID ,ftft6ft.l flr l