</

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DIHITS KESEHAT.aTH
UPTD PUSKESI'IAS SIDOIIi|ULYO
Jl- Kediri Ds. Wates
.
Sidomulvo Kec. Watea
Emril raLm.
'Hibrn=i"'*"'
idArh,,lr^4,*driI
^^-

Kod+Pos €41?4

DE\;1:^14Dtl 4\
t Dfl\
No\,roR ,qqiTOq )Z'i'Sli''^{ 'br z zotl
\'\L'rt\

lchBrt< l+ Uln.f
tlt rt.AN ,
F.E 6 tL\7A \rr' ZO z) G?oGrL '

$ISA BON TERIMA

NO YAKSIN BULAN BULAN BULAN TA\GG,{t.
NO. BATCH KE-T
LALU INI INI KADALUARS {
1 }IR I;Ni.II.C-T

1
.}

CAMPAK
8 ]J <r Lt2 u. 03
q Tll
10
11
l_t -SAi.'E'I'Y BOX
iz sP{ii'I mtr
13 ml
I 5ml

Mengetahui, Tanggal. 18,C2. 7C)

UPTD
Yang llenl'erahkrn \,--^ \r--^.rl..La-
r Aui; -'rcuEAJu.urr

h . f *utntwshh
--ffie,LF RETI{O }IUSTIKOWATI. S.ST
I1P.19690310 199$03 2 009
IiIP. ,no(nr ', nr r