LAPORAN BULANAN DATA PENYAKIT

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KASUS/GOLONGAN UMUR TOTAL

1 Th 1-4 Th 5-14 Th 15-44 Th 45-54 Th 55-64 Th >65 Th
NO KODE PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 LAPORAN HASIL KEGIATAN HEPATITIS B UNIJECT (0-7 HARI)
TINGKAT DESA
DESA :
PUSKESMAS : TOILI III
BULAN :
TAHUN :
JK TGL
PEMANTAUAN KASUS
NO NAMA BAYI/ORTU ALAMAT TIDAK NORMAL PENOLO VAKSINASI
L P TGL/JAM NORMAL TEMPAT
BBLR ASFIKSIA NG HB UNJC DEMAM ERITEMA BENGKAK SYOK KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15

KEADAAN VAKSIN UNIJECT

SISA BULAN LALU DI TERIMA BULAN VAKSIN DAPAT DI

DIPAKAI BLN INI SISA BLN INI
RUSAK BAIK INI PAKAI

PETUGAS DESA

…………………………………………………………..
 DI PUSKESMAS TOILI III
TAHUN 2020

JENIS KELAMIN JUMLAH PAD/JASA JASA

NO TANGGAL/BULAN NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA TOTAL
L P SARANA MEDIK

UMUM :
BPJS :
JUMLAH :
 LAPORAN LANSIA

DESA :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH UMUR
JUMLAH KUNJUNGAN
NO DESA 45-59 60-69 >70
BARU LAMA L P L P L P

PETUGAS DESA

…………………………………………………………
 LAPORAN SAKIT

NO TGL NAMA PASIEN NO KARTU JK LP TD N R TB BB DX TERAPI