KOP SKPD / UKPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN

VAKSIN DAN LOGISTIK COVID – 19
STOCK OPNAME (PER TANGGAL 30 Desember 2021)

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu bertempat di (Nama Faskes) …., yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Telah melakukan Stock Opname terhadap barang persediaan Vaksin dan Logistik
Covid – 19, yang di simpan dalam gudang Nama Faskes) yang berlokasi di
………………, dengan hasil sebagai berikut:
No Jenis Vaksin Satuan Jumlah Jumlah Selisih Keterangan
Data Data
(Kartu (Fisik)
Stok)
1 Coronavac (Single Dose) Dosis
2 Coronavac (Multi Dose) Dosis
3 Coronavac (Dual Dose) Dosis
4 AstraZeneca Dosis
5 Moderna Dosis
6 Pfizer Dosis
7 Jansen & Jansen Dosis

No Jenis Satuan Jumlah Jumlah Selisih Keterangan

Data Data
(Kartu (Fisik)
Stok)
1 ADS Oneject 0.5 ml Buah
2 ADS SKIFA 0.5 ml Buah
3 ADS Oneject 0.3 ml Buah
4 ADS Oneject 3 ml Buah
5 Nacl 10 ml Vial
6 Alkohol Swab Buah
7 Safety Box Buah
Demikianlah Berita Acara ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di
pertanggung jawabkan.
Mengetahui
(Atasan) …………. Pengelola Vaksin
………………………….

………………………………. ……………………..

NIP …………………….. NIP ………………………….