( )

)
Adyt Prayoga PO72201201632
Afrillya Sandova PO72201201633
Regi Suharibar PO72201201656
Tiara Cinta T.N. PO72201201663

PRODI DIII KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES TANJUNGPINANG
 Definisi

Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) atau disebut juga dengan

COPD (Cronic Obstruktif Pulmonary Disease). Menurut Gleadle
(2007) , PPOK merupakan penyakit yang ditandai oleh keterbatasan
jalan nafas progresif yang disebabkan oleh reaksi peradangan
abnormal. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang
membentuk PPOK yaitu bronchitis kronis, emfisema paru-paru dan
asma (Manurung, 2016).
 Anatomi Fisiologi
Paru-paru
Paru merupakan organ yang elastis yang terletak dalam rongga dada atau
toraks. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung
dan beberapa pembuluh darah besar. Paru kanan lebih besar dan terbagi
menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris, paru kiri lebih kecil dan terbagi
menjadi 2 lobus (lobus-lobus) tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen
sesuai dengan segmen bronkusnya.

Ventilasi
Ventilasi menyangkut volume udara yang bergerak masuk dan keluar dari hidung atau
mulut pada saat proses bernapas. Ventilasi terdiri dari tiga yaitu, ventilasi per menit
(VE), ventilasi alveolar (VA), dan ventilasi percuma (VD). Ventilasi per menit (VE)
merupakan volume udara yang keluar dari paru dalam satu menit dalam satuan liter.
Ventilasi alveolar (VA) adalah volume udara inspirasi yang dapat mencapai alveoli dan
dapat mengalami pertukaran gas dengan darah.Ventilasi percuma (VD) adalah volume
udara inspirasi yang tidak mengalami pertukaran gas dengan darah (Djojodibroto,
2014).
Perfusi
Perfusi paru adalah sirkulasi darah di dalam pembuluh kapiler paru. Distribusi aliran darah di paru tidak
sama rata. Karena rendahnya tekanan darah di kapiler paru, aliran darah di kapiler paru sangat
terpengaruh oleh gravitasi bumi sehingga perfusi di bagian dasar paru lebih besar dibandingkan perfusi di
bagian apeks. Hal ini mengakibatkan rasio V/Q di basis paru dan di puncak paru menjadi berbeda
(Djojodibroto, 2014).

Mekanisme Pertukaran Oksigen dan Karbondioksida

1. Pernapasan Luar (Eksternal)

Pernapasan luar adalah pertukaran gas di dalam paru-paru. Sehingga berlangsung difusi gas dari luar masuk
kedalam aliran darah. Dengan kata lain, pernapasan luar adalah pertukaran gas (02) dan CO2) antara
udara dan darah. Selama pernapasan luar, di dalam paru-paru akan terjadi pertukaran gas yaitu CO2
meninggalakan darah dan 02 masuk ke dalam secara difusi. Terjadinya difusi O2 dan CO2 ini karena
adanya perbedaan tekan parsial. Tekanan udara luar sebeasar 1 atm (760 mmHg), sedangkan tekanan
parsial O2 di paru-paru 760m mmHg. tekanan parsial pada darah arteri = 100 mmHg, dan di vena ±
40mmHg. Hal ini menyebabkan 02 berdifusi dari udara ke dalam darah. Sementara itu, tekanan parsial
CO2 dalam vean ± 47 mmHg. tekanan parsial CO2 dalam arteri 41 mmHg dan tekan parsial dalam
alveolus ± 40mmHg. Oleh karena itu CO2 berdifusi dari darah ke alveolus.
2. Pernapasan Dalam (Internal)
Pada pernapasan dalam (pertukaran gas didalam jaringan tubuh) darah masuk kedalam
jaringan tubuh, oksigen meninggalakan hemoglobin dan berdifusi masuk kedalam cairan
jaringan tubuh. Difusi oksigen keluar dari darah dan masuk ke dalam cairan jaringan
dapat terjadi, karena tekanan oksigen dalam cairan jaringan lebih rendah dibandingkan
dalam darah. Hal ini karena sel-sel terus menerus digunakan dalam respirasi selular.Perlu
diketahui bahwa tekanan parsial 02 pada darah kapiler 100 mmHg dan tekanan parsial
02 dalam jaringan tubuh kurang dari 40 mmHg. Sebaliknya tekanan karbon dioksida
adalah tinggi. karena karbon dioksida secara terus-menerus dihasilkan oleh sel-sel tubuh.
Tekanan parsial CO2 dalam jaringan 60 mmHg dan dalam darah kapiler 41 mmHg.
Peristiwa inilah yang menyebabkan 02 dapat berdifusi ke dalam jaringan dan CO2 dapat
berdifusi ke luar jaringan. Dalam keadaan biasa tubuh kita menghasilkan 200 ml. karbon
dioksida per hari.
 Etiologi
1. Merokok:
Merokok merupakan penyebab PPOK terbanyak (95% kasus) di negara berkembang. Perokok aktif dapat
mengalami hipersekresi mucus dan obstruksi jalan napas kronik (Oemiati, 2013). Sejumlah zat iritan yang
ada di dalam rokok menstimulasi produksi mucus berlebih, batuk, merusak fungsi silia, menyebabkan
inflamasi, serta kerusakan bronkiolus dan dinding alveolus (Elsevier). Perokok pasif juga menyumbang
terhadap symptom saluran napas dan PPOK dengan peningkatan kerusakan paru-paru akibat menghisap
partikel dan gas-gas berbahaya. Merokok pada saat hamil juga akan meningkatkan risiko terhadap
janin dan mempengaruhi pertumbuhan paru-parunya (Oemiati, 2013)

2. Polusi uadara:
Klien asma sangat peka terhadap udara berdebu, asap pabrik/kendaraan, asap rokok, asap yang
mengandung hasil pembakaran. Rangsangan, seperti asap yang berasal dari pabrik, kendaraan bermotor,
merokok dan lain-lain (somantri, 2009).

3. Genetik (defisiensi Alpha 1-antitrypsin):

Faktor risiko dari genetic memberikan kontribusi 1 – 3% pada pasien PPOK (Oemiati, 2013).
 Manifestasi Klinis
Adapun tanda dan gejala klinik PPOK adalah sebagai berikut :
a. Smoker Cough biasanya hanya diawali sepanjang pagi yang dingin kemudian berkembang menjadi
sepanjang tahun.
b. Sputum, biasanya banyak dan lengket berwarna kuning, hijau atau kekuningan bila terjadi infeksi.
c. Dyspnea, terjadi kesulitan ekspirasi pada saluran pernafasan. Gejala ini mungkin terjadi beberapa
tahun sebelum kemudian sesak nafas menjadi semakin nyata yang membuat pasien mencari
bantuan medik. Sedangkan gejala pada eksaserbasi akut adalah :
1. Peningkatan volume sputum
2. Perburukan pernafasan secara akut
3. Dada terasa berat
4. Peningkatan purulensi sputum
5. Peningkatan kebutuhan bronkodilator
6. Lelah dan lesu
7. Penurunan toleransi terhadap gerakan fisik, cepat lelah dan terengah-engah
Pada gejala berat dapat terjadi :
a. Sianosis, terjadi kegagalan respirasi
b. Gagal jantung dan oedema perifer
c. Plethoric complexion, yaitu pasien menunjukkan gejala wajah yang memerah yang disebabkan
(polycythemia (erythrocytosis, jumlah erythrosit yang meningkat, hal ini merupakan respon fisiologis
normal karena kapasitas pengangkutan O2 yang berlebih (Ikawati, 2016).
 Komplikasi
a. Hipoksemia
Hipoksemia adalah kondisi turunya konsentrasi oksigen dalam darah arteri. Beberapa kondisi dapat
menyebabkan hipoksemia. Hipoksemia dapat terjadi jika terdapat penurunan oksigen di udara (hipoksia)
atau hipoventilasi terjadi karena daya regang paru menurun atau atelektasis (Corwin, 2009).
b. Asidosus Respiratori
Timbul Akibat dari penoingkatan PaCO2 (hiperkapnea). Tanda yang muncul antara lain nyeri kepala,
fatigue, latergi, dizziness, dan takipnea (Somantri, 2012). Asidosis respiratorik dapat terjadi akibat depresi
pusat pernapasan misalnya (akibat obat, anestesi, penyakit neurologi) kelainan atau penyakit yang
mempengaruhi otot atau dinding dada, penurunan area pertukaran gas, atau ketidakseimbangan ventilasi
perfusi, dan obstruksi jalan napas (Warsi et al., 2013).
c. Infeksi Respiratori
Infeksi Pernapasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mucus dan rangsangan otot polos
bronkial serta edema mukosa. Terbatasnya aliran udara akan menyebabkan peningkatan kerja napas dan
timbulnya dyspnea.
d. Gagal Jantung
Terutama kor pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru, harus diobservasi terutama pada klien
dengan dyspnea berat). Komplikasi ini sering kali berhubungan dengan bronchitis kronis, tetapi dengan
emfisema berat juga dapat mengalami masalah ini.
WOC Faktor prediposisi PPOK (COPD)

Genetik: Defisiensi Merokok, Asap rokok & Polusi

alpha 1-antitrypsin

Mengandung zat-zat Merangsang aktifitas Memicu asma, sesak &

berbahaya & radikal bebas mikrofag dan leukosit takikardi

Peningkatan enzim Menyebabkan volume

Peningkatan pelepasan
proteolitik elastase tidal menurun
oksidan

PcO2 meningkat
Cedera Sel
Satruasi O2 dalam
darah menurun
Respon Inflamasi
MK: Gangguan
ventilasi spontan
Infeksi Respiratori Hipersekresi mucus Lisis pada dinding alveoli

Dinding Bronkial Terjadi kerusakan

meradang & alveolar
menebal
Kolaps saluran napas
Penumpukan lendir kecil saat ekspirasi
Komplikasi: yang berlebihan
Asidosus Terjadi emfisema Komplikasi: kor pulmonal
Respiratori (Nyeri Obstruksi jalan
kepala, fatigue, napas
latergi, dizziness, Penurunan ventilasi alveolar
dan takipnea) MK:
Ketidakefektifan
bersihan jalan Obstruksi pada
napas pertukaran O2 dan CO2
 MK: Gangguan Hipoksemia
pertukaran gas

Penurunan perfusi Kompensasi tubuh

O2 kejaringan dengan peningkatan RR

Mengantuk, Lesu &

Sesak napas
Keletihan

MK: Intoleransi Penurunan nafsu makan

aktivitas
Intake nutrisi menurun

MK: Ketidak
seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Masalah keperawatan prioritas

1. Gangguan ventilasi spontan

2. Gangguan pertukaran gas
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
5. Intoleransi aktivitas
 Asuhan keperawatan Teoritis
Pengkajian
1. Identitas.
a. Identitas klien
Nama (inisial), jenis kelamin, tanggal pengkajian, umur, No.RM, pekerjaan, agama, alamat,
tanggal masuk RS, alasan masuk RS, cara masuk RS, bahasa yang digunakan, diagnosa medis, dan
penanggung jawab. Pada klien penderita PPOK diantaranya usia >40 tahun. (Nursalam, 2013).

b. Identitas penanggung jawab

Nama ayah dan ibu, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamat, hubungan
(kandung atau adopsi) (S. Suarli dan Bachtia, 2009:102)

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan yang sering dikeluhkan pada orang yang mengalami Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) adalah sesak, batuk, nyeri dada, kesulitan bernafas, demam, terjadinya kelemahan
(Rohmad dan Walid, 2009:35).
b. Riwayat kesehatan sekarang
Di kembangkan dari keluhan utama melalui PQRST
P : Palliative/provokatif, Pada pasien PPOK tanyakan tentang keluhan sesak napas, hal yang
memperberat sesak, hal yang memperingan sesak.
Q : Qualitatif/Quantitatif (gangguan atau keluhan). Tanyakan tentang akibat sesak, dapat
mempengaruhi aktivitas klien, pola tidur klien dan seberapa berat sesak yang terjadi.
R : Region/radiasi, lokasi gangguan atauTanyakan apakah keluhan mengalami penyebaran.
S : Skala, yaitu (tingkat atau keadaan yang dirasakan) Tanyakan tingkat sesak yang dialami klien.
T : Timing (waktu gangguan) dirasakan apakah terus menerus atau tidak. Sesak yang dialami klien
sering atau tidak. (Rohmad dan Walid, 2009:36).

c. Riwayat penyakit dahulu

adanya penyakit asma, alergi, sinusitis atau polip hidung, infeksi pernafasan pada masa anak-anak
dan penyakit nafas lainya. Perlu ditanyakan apakah pasien sebelumnya pernah mengalami PPOK
atau penyakit menular yang lain (Nursalam, 2013)

d. Riwayat penyakit keluarga

perlu ditanyakan pada keluarga apakah salah satu anggota keluraga ada yang pernah mengalami
sakit yang sama dengan pasien atau penyakit yang lain yang ada didalam keluarga (Nursalam, 2013).
3. Pola perkembangan gejala
PPOK biasanya terjadi pada orang dewasa dan sebagian besar pasien menyadari terjadinya
peningkatan sesak nafas, peningkatan frekuensi “pilek” musim dingin dan beberapa keterbatasan
sosial selama beberapa tahun sebelum mencari pertolongan medis atau biasanya bekerja sebagai
karyawan pabrik rokok dan karyawan pabrik furniture. Pejanan faktor resiko okupasional atau
lingkungan (Nursalam, 2013).

4. Pola fungi kesehatan

pengorganisasian data berdasarkan pola fungsi kesehatan menurut Gordon. Pola fungsi kesehatan
menurut Gordon antara lain :
a. Persepsi terhadap kesehatan
adanya tindakan penatalaksanaan kesehatan di RS akan menimbulkan perubahan terhadap
pemeliharaan kesehatan (Nursalam, 2013).
b. Pola aktivitas dan latihan
pola aktivitas perlu dikaji karena pada klien dengan PPOK mengalami keletihan, dan kelemahan
dalam melakukan aktivitas karena adanya dispnea yang dialami (Nursalam, 2013).
c. Pola istirahat dan tidur
gangguan yang terjadi pada pasien dengan PPOK salah satunya adalah gangguan pertukaran gas,
karena pasien terlalu sering menghirup udara yang tidah bersih sehingga mengakibatkan dyspnea
(Nursalam, 2013).
d. Pola nutrisi-metabolik
adanya penurunan nafsu makan yang disertai adanya mual muntah pada pasien dengan PPOK
akan mempengaruhi asupan nutrisi pada tubuh yang berakibat adanya penurunan BB dan
penurunan massa otot (Nursalam, 2013).

e. Pola eliminasi
f. pada pola eliminasi perlu dikaji adanya perubahan ataupun gangguan pada kebiasaan BAB dan
BAK sebelum dan selama dirawat (Nursalam, 2013).

g. Pola kebersihan diri

mandi, oral Hygiene, cuci rambut dan berpakaian.

h. Pola hubungan dengan orang lain

Akibat dari proses inflamasi tersebut secara langsung akan mempengaruhi hubungan baik
intrapersonal maupun interpersonal (Nursalam, 2013).

i. Pola persepsi dan konsep diri

akan terjadi perubahan jika pasien tidak memahami cara yang efektif untuk mengatasi masalah
kesehatannya dan konsep diri yang meliputi (body Image, identitas diri, peran diri, ideal diri dan
harga diri) (Nursalam, 2013).
5. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
1. Nilai composmentis, apatis, samnolen, sopor
2. melalui penilaian (GCS) Glasgow Coma Scale dengan aspek
membuka mata yaitu, 4 respon verbal yaitu 5 dan respons motorik yaitu nilai 6 (Aziz Alimul, 2009:116).

b. Tanda - Tanda Vital

yang paling sering di lakukan adalah pengukuran suhu, dan frekuensi pernafasan (Mutaqqin, 2010:35).

c. Sistem neurologi
Kaji tingkat kesadaran dan refleks (Rohman dan Walid, 2009:51).

d. Sistem pendengaran
Kaji tingkat ketajaman klien dalam mendengarkan kata kata, palpasi bentuk telinga, adanya cairan atau
tidak, adanya tekan ataupun lesi kulit
(Mutaqqin, 2010: 117-119).

e. Sistem pernafasan
Kaji bentuk dada, gerakan pernafasan, adanya nyeri tekan atau tidak, adanya penumpukan cairan atu
tidak dan bunyi khas nafas serta
bunyi paru-paru (Mutaqqin, 2010:149-155).
f. Sistem kardiovaskular
Kaji adanya sianosis atau tidak, oedema pada ektremitas, adanya peningkatan JVP atau tidak,
bunyi jantung (Mutaqqin, 2010:173).

g. Sistem gastrointestinal
Kaji bentuk abdomen, frekuensi bising usus, adanya nyeri tekan atau tidak, adanya masa benjolan
atau tidak, bunyi yang dihasilkan saat melakuka perkusi (Rohman dan Walid, 2009:50).

h. Sistem perkemihan
Kaji adanya nyeri atau tidak adanya keluhan saat miksi, adanya oedema atau tidak, adanya masa
atau tidak pada ginjal (Mutaqqin, 2010: 269).

i. Sistem integumen
Pada sistem integumen dilakukan secara anamnesis pada klien untuk menemukan permasalahan
yang dikeluhkan oleh klien meliputi: warna kulit, tekstur kulit, turgor kulit, suhu tubuh, apakah
ada oedema atau adanya trauma kulit (Mutaqqin, 2010:77).

j. Sistem musculoskeletal
Kaji adnya deformitas atau tidak,adanya keterbatasan gerak atau tidak (Mutaqqin, 2010:287)
 Diagnosa keperawatan

1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan

satruasi O2 dalam darah menurun
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
hipoksemia
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan intake nutrisi menurun
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

1 Gangguan ventilasi spontan
Definisi : Penurunan cadangan energy
yang mengakibatkan ketidakmampuan
individu untuk mempertahankan
pernafasan yang adekuat untuk
menyokong kehidupan
Batasan Karakteristik :
• Penurunan PO2
• Penurunan SaO2
• Penurunan volume tidal
• Dispnea
• Peningkatan PCO2
Faktor Yang Berhubungan :
• Faktor metabolic
• Keletihan otot pernafasan
Intervensi
NOC NIC
• Status pernapasaan: Menjemen ventilasi mekanik: Noninvasif
• Status pernapasaan: Ventilasi • Monitor kondisi yang memerlukan
• Tanda-tanda vital dukungan ventilasi noninvasive (misalnya.,
eksaserbasi akut, COPD, asma, oedema
Status pernafasan : ventilasi dengan kriteria hasil : pulmonary kardio dan non kardio, gagal
a. Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi dari pernafasan akut sehubungan dengan
kisaran normal pneumonia yang timbul di komunitas,
b. Irama pernafasan tidak ada deviasi dari sindrom hipoventilasi obesitas, obstruksi
kisaran normal sleep apnea)
c. Suara perkusi nafas tidak ada deviasi dari • Monitor kontraindikasi dukungan ventilasi
kisaran normal non-invasive (misalnya, ketidakstabilan
d. Kapasitas vital tidak ada deviasi dari dari hemodinamik, henti nafas, atau henti
kisaran normal jantung, angina pektoris tak stabil, infark
miokard akut, hipoksemia refraktori,
Tanda-tanda vital dengan kriteria hasil : asidosis pernafasan yang berat, penurunan
a. Suhu tubuh tidak ada deviasi dari kisaran tingkat kesadaran, bermasalah dengan
normal penempatan alat alat untuk melakukan
b. Denyut nadi radial tidak ada deviasi dari tindakan non-invasif, trauma wajah, tidak
kisaran normal bisa bekerjasama, obesitas morbid, banyak
c. Tingkat pernafasan tidak ada deviasi dari sekret, dan perdarahan)
kisaran normal • Konsultasikan dengan klien dan
d. Irama pernafasan tidak ada deviasi dari profesional kesehatan lainnya dalam
kisaran normal memilih jenis ventilator non-invasive
e. Tekanan darah sistolik tidak ada deviasi dari (misalnya, masker wajah atau hidung,
kisaran normal steker hidung, bantalan hidung, helm,
corong mulut)
• Mulai pengkajian tubuh secara menyeluruh
dan setiap per gantian caregiver
• Informasikan kepada klien dan keluarga
mengenai rasionalisasi dan sensasi yang
diharapkan sehubungan dengan
penggunaan ventilasi non-invasive
• Tempatkan klien pada posisi semi fowler
• Gunakan peralatan non-invasive yang
sesuai dan mencegah terjadinya kebocoran
udara yang cukup besar (berikan pe
rawatan khusus pada klien yang ompong
dan pada klien yang berjanggut)
• Berikan perlindungan pada wajah jika
diperlukan untuk men cegah kerusakan
pada kulit
• Mulai penggunaan aplikasi ventilator
• Observasi klien secara berkelanjutan pada
jamPertama penggunaan ventilator untuk
mengkaji toleransi klien
• Pastikan alarm ventilator dalam keadaan
hidup
• Monitor aturan ventilator secara rutin
termasuk suhu dan humidifikasi udara
• Periksa koneksi ventilator secara teratur
• Pastikan adanya periode istirahat setiap
harinya (misalnya, 15 sampai dengan 30
menit setiap 4 sampai 6 jam)
• Berikan perawatan untuk mengurangi
distress client
• Pastikan pergantian sirkuit ventilator setiap
24 jam
• Monitor perkembangan klien sesuai
dengan pengaturan ventilator yang sedang
digunakan dan buat perubahan sesuai
order
• monitor sekresi paru-paru terkait dengan
jumlah warna dan konsistensi serta
dokumentasikan semua hasil temuan
• Lakukan fisioterapi dada yang sesuai
• Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
• berikan perawatan mulut secara rutin
dengan kapas yang lunak dan basah
antiseptik dan melakukan suction secara
perlahan
• dokumentasikan semua perubahan
pengaturan ventilator dan rasionalisasinya
Monitor tanda tanda vital
• Monitor tekanan dara, nadi,, suhu dan
status pernapasan dengan tepat
• Monitor tekanan darah pada saat baring
duduk dan berdiri sebelum dan setelah
perubahan posisi
• Monitor keberadaan nadi dan kualitas
nadi
• Monitor irama dan tekanan jantung
• Monitor irama dan laju pernapasan
• Monitor suara paru-paru
• Monitor pola pernapasan
2. Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau deficit
oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membrane
alveolar kapiler
Batasan karakteristik:
1. Dyspnea
2. Gas darah arteri abnormal
3. Gelisah
4. Hipoksemia
5. pH arteri abnormal
6. pola pernafasan abnormal
7. Sianosis
Faktor berhubungan:
1. ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi
2. perubahan membrane alveolar-
kapiler
NOC
• Kesimbangan elektrolit dan asam basah
• Status pernapasan : pertukaran gas
Keseimbangan elektrolit dan asam basa dengan
kriteria hasil :
a. frekuensi pernafasan tidak ada deviasi dari
kisaran normal
b. irama pernafasan tidak ada deviasi dari
kisaran normal
c. serum pH tidak ada deviasi dari kisaran
normal
d. serum karbondioksida tidak ada deviasi dari
kisaran normal
Status Pernafasan : pertukaran gas dengan kriteria
hasil :
a. Tekanan parsal oksigen di darah arteri
(PaO2) tidak ada deviasi dari kisaran normal
b. Tekanan parsial karbondioksisa di darah
arteri (PaCO2) tidak ada deviasi dari kisaran
normal
c. Saturasi oksigen tidak ada deviasi dari kisaran
normal
d. Keseimbangan ventilasi dan perfusi tidak ada
deviasi dari kisaran normal
NIC
Manajemen Asam Basa
• Pertahankan kepatenan jalan nafas
• Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi
yang adekuat
• Monitor kecenderungan pH arteri, PaCO2
dan HCO3 dalam rangka
mempertimbangkan jenis ketidakseimbangan
yang terjadi (misalnya, respiratorik atau
metabolic) dan kompensasi mekanisme
fisiologis yang terjadi (misalnya, kompensasi
paru atau ginjal dan penyangga fisiologis)
• Pertahankan pemeriksaan pH arteri dan
plasma elektrolit untuk membuat perencanan
perawatan yang akurat
• Monitor gas darah arteri, level serum serta
urin elektrolit jika diperlukan
• Monitor pola pernafasan
• Monitor penentuan pengangkutan oksigen ke
jarinagn (misalnya rendahnya PaO2)
• Monitor intake dan output
Terapi oksigen
• Pertahankan kepatenan jalan nafas
• Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui system humidifier
• Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
• Monitor aliran oksigen
• Monitor efektifitas terapi oksigen

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Definisi: Ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas
Batasan karakteristik :
1. Batuk yang tidak efektif
2. Dyspnea
3. Kesulitan verbalisasi
4. Perubahan frekuensi nafas
5. Perubahan pola nafas
6. Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
7. Suara nafas tambahan
Faktor yang berhubungan :
1. Lingkungan
a. Perokok pasif
b. Terpajan asap
2. Obstruksi jalan nafas
a. Hyperplasia pada dinding bronkus
b. Mucus berlebihan
c. PPOK
NOC
• Manejemen diri : penyakit paru obstruktif
kronis
• Staus Pernapasan : kepatenan jalan nafas
• Status pernapasan ventilasi
• Tanda Tanda Vital
Manajemen diri : penyakit paru obstruktif kronis
dengan kriteria hasil :
a. Secara konsisten menunjukkan menerima
diagnosis
b. Secara konsisten mencari informasi tentang
cara mecegah komplikasi
c. konsisten menunjukkan menjalankan aturan
pengobatan sesuai resep
d. Secara konsisten menunjukkan berpartisipasi
dalam aturan berhenti merokok
e. Secara konsisten menunjukkan aturan
berhenti merokok
f. Memantau perburukan gejala
Status pernafasan : kepatenan jalan nafas dengan
kriteria hasil :
• Amati tanda-tanda hipoventialsi induksi
oksigen
• Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen tambahan
selama kegiatan dan atau tidur
NIC
Manajemen jalan nafas
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
• Lakukan fisioterapi dada sebagai mana
mestinya
• Buang secret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
lender
• Instruksikan bagaimana agar bias melakukan
batuk efektif
• Auskultasi suara nafas
• Posisikan untuk meringankan sesak nafas
• Penghisapan lendir pada jalan nafas
• Gunakan alat pelindung
• Tentukan perlunya suction mulut atau
trachea
• Auskultasi suara naafs sebelum dans etelah
tindakan suction
• Instruksikan kepada pasien untuk menarik
nafas dalam sebelum
• Dilakukan suction
a. Kemampuan untuk mengeluarkan secret tidak
ada deviasi dari kisaran normal
b. Suara nafas tambahan tidak ada
c. Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
Status pernafasan : ventilasi dengan kriteria hasil :
a. Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi dari
kisaran normal
b. Irama pernafasan tidak ada deviasi dari
kisaran normal
c. Suara perkusi nafas tidak ada deviasi dari
kisaran normal
d. Kapasitas vital tidak ada deviasi dari dari
kisaran normal
Tanda-tanda vital dengan kriteria hasil :
a. Suhu tubuh tidak ada deviasi dari kisaran
normal
b. Denyut nadi radial tidak ada deviasi dari
kisaran normal
c. Tingkat pernafasan tidak ada deviasi dari
kisaran normal
d. Irama pernafasan tidak ada deviasi dari
kisaran normal
e. Tekanan darah sistolik tidak ada deviasi dari
kisaran normal
f. Tekanan darah diastolik tidak ada deviasi dari
kisaran normal
• Monitor adanya nyeri
• Monitor status oksigenasi pasien
• Monitor dan catat warna, jumlah dan
konsistensi secre
Monitor pernafasan
• Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
• Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi otot
• Monitor suara nafas tambahan
• Monitor pola nafas
• Auskultasi suara nafas, catat area dimana
terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara nafas
tambahan
• Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
• Monitor kemampuan batuk efektif pasien
• Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya nebulizer)
Terapi oksigen
• Pertahankan kepatenan jalan nafas
• Siapkan peralatan oksigen dan berikan
melalui system humidifier
• Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
• Monitor aliran oksigen

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan karakteristik :
• Kurang makan
• Kurang minat pada makanan
• Ketidakmampuan memakan
makanan
• Kelemahan otot mengunyah
NOC
• Status Nutrisi
• Status Nutrisi : makanan dan cairan
• Status Nutris: Asupan nutrisi
Kriteria hasil :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
b. Berat badan ideal dengan tinggi badan.
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
e. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan
dari menelan.
• Monitor efektifitas terapi oksigen
• Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen tambahan
selama kegiatan dan atau tidu
• Monitor tanda tanda vital
• Monitor tekanan dara, nadi,, suhu dan status
pernapasan dengan tepat
• Monitor tekanan darah pada saat baring duduk
dan berdiri sebelum dan setelah perubahan
posisi
• Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
• Monitor irama dan tekanan jantung
• Monitor irama dan laju pernapasan
• Monitor suara paru-paru
• Monitor pola pernapasan abnormal
NIC
Manejemen nutrisi
• Kaji adanya alergi makanan.
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang di butuhkan
pasien.
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake.
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
• Berikan makanan yang terpilih (sudah di
konsultasikan dengan ahli gizi).
• Ajarkan pasien bagaiamna membuat catatan
makanan harian. badan yang berarti.
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.

5. Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan karakteristik :
• Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
• Respon frekwensi jantung
abnormal
f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang • Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
berarti • Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
• Nutrition monitoring :
• BB pasien dalam batas normal
• Monitor adanya penurunan berat badan
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
• Monitor lingkungan selama makan
• Jadwalkan pengobatan dan Tindakan tidak
selama jam makan
• Monitor turgor kulit
• Monitor mual muntah
• Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan
jaringan konjungtiva
NOC NIC
• Konservasi energi Activity Therapy
• Toleransi aktivitas • Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitas medik
• Perawatan diri : aktivitas sehati-hari dalam merencanakan progran terapi yang tepat
• Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
Kriteria Hasl: mampu dilakukan
• Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa • Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
disertai peningkatan tekaran darah, nadi sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan
dan RR sosial
• Mampu melakukam aktivitas sehari han
(ADLs) secara mandiri
terhadap aktivitas
• Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
• Dipsnea setelah beraktivitas
• Menyatakan merasa letih
• Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
• Tirah Baring atau imobilisasi
• Kelemahan umum
• Imobilitas
• Gaya hidup monoton
• Tanda Tanda vital normaL
• Energy psikometorLevel kelemahan
• Mampu berpindah : dengan atau tanpa
bantuan alat
• status kardiopulmurani adekuat
• Sirklasi satus baik
• Status respirasi, pertukaran gas dan ventilasi
adekuat
• Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang di perlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
• Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kusi roda, krek
• Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
• Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
• Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
• Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
• Bantu pasien untuk mengmbangkan motivasi diri
dan penguatan
• Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 Implementasi

Implementasi pelaksanaan adalah inisiatif dari

rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana
tindakan disusun dan ditujukan pada nu rsing order
untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan (Nursalam, 2008).
 Evaluasi
Evaluasi pada dasarnya dilakukan untuk mengetahui apakah tujuan yang
ditetapkan sudah dicapai atau belum. Oleh karena itu, evaluasi dilakukan
sesuai dengan kerangka waktu penetapan tujuan (evaluasi hasil), tetapi
selama proses pencapaian terjadi pada klien juga harus selalu dipantau
(evaluasi proses). Untuk memudahkan perawat dalam mengevaluasi atau
memantau perkembangan klien, digunakan komponen SOAP dimana S
(subyektif) berisi data subyektif dari wawancara atau ungkapan langsung
pasien, O (obyektif) berisi data analisa dan interpretasi yang didapatkan dari
pemeriksaan fisik pasien, A (analisis) berdasarkan simpulan penalaran perawat
terhadap hasil tindakan dan P (planning) adalah perencanaan selanjutnya
terhadap tindakan baik asuhan mandiri, kolaboratif, diagnosis laboratorium
maupun konseling sebagai tindak lanjut (Potter and Perry, 2009).