BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) atau disebut juga dengan COPD
(Cronic Obstruktif Pulmonary Disease). Menurut Gleadle (2007) , PPOK merupakan
penyakit yang ditandai oleh keterbatasan jalan nafas progresif yang disebabkan oleh
reaksi peradangan abnormal. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang
membentuk PPOK yaitu bronchitis kronis, emfisema paru-paru dan asma (Manurung,
2016).
2.2 Anatomi fisiologi
1. Saluran Nafas Atas
a. Hidung
Terdiri dari bagian eksternal dan internal. Bagian eksternal menonjol
dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago. Bagian internal
hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan
dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit yang disebut septum rongga hidung
dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular
yang disebut mukosa hidung.
Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi
lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh
gerakan silia. Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan
dari paru-paru, sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta
menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.
b. Faring
Faring atau tenggorokan merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan
hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region yaitu nasal
(nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring). Fungsi faring yaitu
untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digesi.
c. Laring
Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang
menghubungkan paring dan trakea. Laring sering disebut sebagai kotak suara
dan terdiri atas :
1. Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama
menelan.
2. Glotis : ostium antara pita suara dalam laring.
3. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini
membentuk jakun.
4. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring
(terletak di bawah kartilago tiroid).
5. Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago
tiroid.
6. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan
bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring). Fungsi utama laring
adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga berfungsi
 melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan
batu
7. Trakea
Disebut juga batang tenggorokan. Ujung trakea bercabang menjadi dua
bronkus yang disebut karina.
2. Saluran Nafas Bawah
a. Bronkus
Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus)
dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus). Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10
bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus
segmental. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus
subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri, limfatik
dan saraf.
b. Bronkiolus
Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus, bronkiolus
mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk
selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas.
c. Bronkiolus Terminalis
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak
mempunyai kelenjar lendir dan silia).
d. Bronkiolus Respiratori
Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori. Bronkiolus
respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi
dan jalan udara pertukaran gas.
e. Duktus Alveolar dan Sakus Alveolar
Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus
alveolar dan kemudian menjadi alveoli.
f. Alveoli
Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Terdapat sekitar 300 juta yang jika
bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2, terdiri atas 3 tipe :
a. Sel-sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli.
b. Sel-sel alveolar tipe II adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi
surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah
alveolar agar tidak kolaps).
c. Sel-sel alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis
dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan.
3. Paru
Paru merupakan organ yang elastis yang terletak dalam rongga dada atau toraks.
Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa
pembuluh darah besar. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh
fisura interlobaris, paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus (lobus-lobus)
tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya.
4. Pleura
Pleura merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis
terbagi menjadi 2 :
1. Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada.
 2. Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru. Diantara pleura
terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis.
Pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama
pernapasan, juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru tekanan
dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir.
Paru-paru adalah organ penting dari respirasi, terletak di samping kanan dan kiri
mediastinum, dan terpisah satu sama lain oleh jantung dan organ lainnya dalam
mediastinum. Paru-paru memiliki area permukaan alveolar kurang lebih seluas 40
m2 untuk pertukaran udara (Faiz & Moffat, 2013). Karakteristik paru-paru yaitu
berpori, tekstur kenyal ringan, mengapung di air dan sangat elastis. Permukaan
paru-paru halus, bersinar dan membentuk beberapa daerah polihedral, yang
menunjukkan lobulus organ masing-masing daerah dibatasi oleh garis-garis yang
lebih ringan (fisura). Paru kanan dibagi oleh fisura transversa dan oblik menjadi
tiga lobus : atas, tengah, dan bawah. Paru kiri memiliki fisura oblik dan dua lobus
(Gray, 2010).
2.3 Etiologi
Ketiga penyakit yang menjadi penyebab PPOK yaitu asma, emfisema paru-paru dan
bronchitis. Faktor-faktor yang dapat menimbulkan penyakit paru obstruksi kronis
adalah :
a. Alergen
Alergen adalah zat-zat tertentu yang bila dihisap atau dimakan dapat menimbulkan
serangan asma misalnya debu, spora, jamur, bulu binatang, makanan laut dan
sebagainya
b. Infeksi saluran nafas
Infeksi saluran pernafasan terutama disebabkan oleh virus. Virus influenza
merupakan salah satu factor pencetus yang paling menimbulkan asma bronchial.
Diperkirakan dua pertiga penderita asma dewasa serangan asmanya ditimbulkan
oleh infeksi saluran pernafasan
c. Olahraga atau kegiatan jasmani yang berat
Sebagian penderita asma akan mendapakan serangan asma bila melakukan olahraga
atau aktifitas fisk yang berlebihan.
d. Obat-obatan
Beberapa klien dengan asma bronchial sensitif atau alergi terhadap obat tertentu
seperti penisilin, salisilat, beta blocker, kodein dan sebagainya.
e. Polusi uadara
Klien asma sangat peka terhadap udara berdebu, asap pabrik/kendaraan, asap rokok,
asap yang mengandung hasil pembakaran. Rangsangan, seperti asap yang berasal
dari pabrik, kendaraan bermotor, merokok dan lain-lain (somantri, 2009).
2.4 Manifestasi Klinis
Adapun tanda dan gejala klinik PPOK adalah sebagai berikut :
a. “Smoker Cough” biasanya hanya diawali sepanjang pagi yang dingin kemudian
berkembang menjadi sepanjang tahun.
b. Sputum, biasanya banyak dan lengket berwarna kuning, hijau atau kekuningan bila
terjadi infeksi.
c. Dyspnea, terjadi kesulitan ekspirasi pada saluran pernafasan
 Gejala ini mungkin terjadi beberapa tahun sebelum kemudian sesak nafas menjadi
semakin nyata yang membuat pasien mencari bantuan medik. Sedangkan gejala pada
eksaserbasi akut adalah :
a. Peningkatan volume sputum
b. Perburukan pernafasan secara akut
c. Dada terasa berat
d. Peningkatan purulensi sputum
e. Peningkatan kebutuhan bronkodilator
f. Lelah dan lesu
g. Penurunan toleransi terhadap gerakan fisik , cepat lelah dan terengah-engah.
Pada gejala berat dapat terjadi :
a. Sianosis, terjadi kegagalan respirasi
b. Gagal jantung dan oedema perifer
c. Plethoric complexion, yaitu pasien menunjukkan gejala wajah yang memerah yang
disebabkan (polycythemia (erythrocytosis, jumlah erythrosit yang meningkat, hal
ini merupakan respon fisiologis normal karena kapasitas pengangkutan O2 yang
berlebih (Ikawati, 2016).

2.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Pengukuran Fungsi Paru
a. Kapasitas inspirasi menurun
b. Volume residu : meningkat pada emfisema, bronkhitis, dan asma
c. FEV1 selalu menurun = derajat obstruksi progresif penyakit paru obstruktif
kronik
d. FVC awal normal : menurun pada bronkhitis dan asma
e. TLC normal sampai meningkat sedang (predominan pada emfisema).
2. Analisa Gas Darah
PaO2 menurun, PCO2 meningkat, sering menurun pada asma. Nilai pH normal,
asidosis, alkalosis respiratorik ringan sekunder.
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht) meningkat pada polisetimia sekunder
b. Jumlah darah merah meningkat
c. Eosinofil dan total IgE serum meningkat.
d. Pulse oksimetri : SaO2 oksigenasi menurun
e. Elektrolit menurun karena pemakaian obat diuretik.
4. Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan gram kuman / kultur adanya infeksi campuran. Kuman patogen yang
biasa ditemukan adalah streptococcus pneumoniae, hemophylus influenzae, dan
moraxella catarrhalis
5. Pemeriksaan Radiologi Thoraks Foto (AP dan lateral)
Menunjukan adanya hiperinflasi paru, pembesaran jantung, dan bendungan area
paru. Pada emfisema paru didapatkan diagpragma dengan letak yang rendah dan
mendatar, ruang udara retrosternal ˃ntung, (foto lateral), jantu memanjang dan
menyempit.
6. Pemeriksaan Bronkhogram
 Menunjukan di latasi bronkus kolap bronkhiale pada ekspirasi kuat.
7. EKG
Kelainan EKG yang paling awal terjadi adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah
terdapat kor pulmonal, terdapat deviasi aksis ke kanan dan P-pulmonal pada
hantaran II, III, dan aVF. Voltase QRS rendah. Di V1 rasio R/S lebi dari 1 dan di
V6 V1 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB inkomplet (Arif Mutaqin,
2009)

2.6 Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan PPOK diantaranya adalah sebagai berikut :
1. Berhenti Merokok
2. Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator (Aminophilin dan
adrenalin)
3. Pengobatan simtomatik (lihat tanda dan gejala yang muncul
4. Penanganan terhadap komplikasi – komplikasi yang timbul
5. Pengobatan oksigen bagi yang memerlukan O2 harus diberikan dengan aliran
lambat : 1-3 liter / menit
6. Mengatur posisi dan pola pernafasan untuk mengurangi jumlah udara yang
terperangkap
7. Memberi pengajaran tentang teknik-tekni relaksasi dan cara-cara untuk menyimpan
energy
8. Tindakan rehabilitasi :
a. Fisioterapi terutama ditujukan untuk membantu pengeluaran sekret bronkus
b. Latihan pernafasan untuk melatih penderita agar bias melakukan pernafasan
yang paling efektif baginya
c. Latihan dengan beban olahraga tertentu dengan tujuan untuk memulihkan
kesegaran jasmaninya
d. Vocational suidance : usaha yang dilakukan terhadap penderita agar kembali
dapat mengerjakan pekerjaan seperti semula.
e. Pengelolaan psikososial , terutama ditujuakn untuk penyesuaian diri penderita
dengan penyakit yang diseritanya (Padila, 2012).
Penatalaksanaan Keperawatan :
1. Mencapai bersihan jalan nafas
a. Pantau adanya dyspnea dan hipoksemia pada pasien
b. Jika bronkodilator atau kortikosteroid diprogramkan berikan obat secara
tepat dan waspadai kemungkinan efek sampingnya.
c. Pastikan bronkospasme telah berkurang dengan mengukur peningkatan
kecepatan aliran ekspansi dan volume (kekuatan ekspirasi, lamanya waktu
untuk ekhalasi dan jumlah udara yang diekhalasi) serta dengan mengkaji
adanya dyspnea dan memastikan bahwa dyspnea telah berkurang.
d. Dorong pasien untuk menghilangkan atau mengurangi semua iritan paru,
terutama merokok sigaret.
e. Fisioterapi dada dengan drainase postural, pernapasan bertekanan positif
intermiten, peningkatan asupan cairan.
2. Meningkatkan pola nafas
 a. Latihan otot inspirasi dan latihan ulang pernapasan dapat membantu
meningkatkan pola pernafasan
b. Latihan pernafasan diafragma dapat mengurangi kecepatan respirasi
3. Memantau dan menangani komplikasi
a. Kaji pasien untuk mengetahui adanya komplikasi
b. Pantau perubahan kognitif, peningkatan dyspnea, takipnea dan takikardia
c. Pantau nilai oksimetri nadi dan berikan oksigen sesuai kebutuhan
d. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi atau
komplikasi lain dan laporkan perubahan pada status fisik atau kognitif
(Susan, 2012).
 2.7 WOC
Faktor predisposisi PPOK

Pencetus (asma, bronkhitis, Rokok dan polusi

kronis, emfisema).

Mengandung zat-zat berbahaya, radikal

Perubahan anatomis bebas
parenkim paru

Merangsang aktivitas makrofag dan

Pembesaran alveoli leukosit

Hiperatropi kelenjar
mukosa Peningkatan Peningkatan
pelepasan elastase pelepasan
enzim proteolitik oksidan
Penyempitan saluran udara
secara periodik
Cedera sel

Ekspansi paru menurun MK : Respon inflamasi

gangguan
pertukaran gas

Hipersekresi mukus Kompensasi

Suplay O2 tidak Hiperventilasi tubuh dengan
adekuat keseluruh peningkatan RR
tubuh Bronkitis
Pergerakan dada cepat

Ansietas Sesak napas

Sesak
Penumpukan lendir dan
menggunakan otot –otot sekresi berlebih
bantu pernafasan Anoreksisa
Lemah
Merangsang refleks batuk
MK :
MK : intoleransi Inatake nutrisi
ketidakefektifan
aktivitas turun
pola nafas MK :
ketidakefektifaan
bersihan jalan
MK :
nafas
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
2.8 Masalah keperawatan prioritas
Berdasarkan maslow :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan,
batuk yang tidak efektif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan anoreksia
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi
4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan,
penggunaan otot bantu pernafasan.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.

2.9 Askep Teoritis

2.9.1 Pengkajian
1. Identitas.
a. Identitas klien
Nama (inisial), jenis kelamin, tanggal pengkajian, umur, No.RM,
pekerjaan, agama, alamat, tanggal masuk RS, alasan masuk RS, cara
masuk RS, bahasa yang digunakan, diagnosa medis, dan penanggung
jawab. Pada klien penderita PPOK diantaranya usia >40 tahun.
(Nursalam, 2013).
b. Identitas penanggung jawab
Nama ayah dan ibu, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama,
alamat, hubungan (kandung atau adopsi) (S. Suarli dan Bachtia,
2009:102)
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan yang sering dikeluhkan pada orang yang mengalami Penyakit
Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah sesak, batuk, nyeri dada,
kesulitan bernafas, demam, terjadinya kelemahan (Rohmad dan Walid,
2009:35).
b. Riwayat kesehatan sekarang
Di kembangkan dari keluhan utama melalui PQRST
P : Palliative/provokatif, Pada pasien PPOK tanyakan tentang keluhan
sesak napas, hal yang memperberat sesak, hal yang memperingan sesak.
Q : Qualitatif/Quantitatif (gangguan atau keluhan). Tanyakan tentang
akibat sesak, dapat mempengaruhi aktivitas klien, pola tidur klien dan
seberapa berat sesak yang terjadi.
R : Region/radiasi, lokasi gangguan atauTanyakan apakah keluhan
mengalami penyebaran.
S : Skala, yaitu (tingkat atau keadaan yang dirasakan) Tanyakan tingkat
sesak yang dialami klien.
T : Timing (waktu gangguan) dirasakan apakah terus menerus atau
tidak. Sesak yang dialami klien sering atau tidak. (Rohmad dan Walid,
2009:36).
 c. Riwayat penyakit dahulu
adanya penyakit asma, alergi, sinusitis atau polip hidung, infeksi
pernafasan pada masa anak-anak dan penyakit nafas lainya. Perlu
ditanyakan apakah pasien sebelumnya pernah mengalami PPOK atau
penyakit menular yang lain (Nursalam, 2013)
d. Riwayat penyakit keluarga
perlu ditanyakan pada keluarga apakah salah satu anggota keluraga ada
yang pernah mengalami sakit yang sama dengan pasien atau penyakit
yang lain yang ada didalam keluarga (Nursalam, 2013).
3. Pola perkembangan gejala
PPOK biasanya terjadi pada orang dewasa dan sebagian besar pasien
menyadari terjadinya peningkatan sesak nafas, peningkatan frekuensi
“pilek” musim dingin dan beberapa keterbatasan sosial selama beberapa
tahun sebelum mencari pertolongan medis atau biasanya bekerja sebagai
karyawan pabrik rokok dan karyawan pabrik furniture. Pejanan faktor resiko
okupasional atau lingkungan (Nursalam, 2013).
4. Pola fungi kesehatan
pengorganisasian data berdasarkan pola fungsi kesehatan menurut Gordon.
Pola fungsi kesehatan menurut Gordon antara lain :
a. Persepsi terhadap kesehatan
adanya tindakan penatalaksanaan kesehatan di RS akan menimbulkan
perubahan terhadap pemeliharaan kesehatan (Nursalam, 2013).
b. Pola aktivitas dan latihan
pola aktivitas perlu dikaji karena pada klien dengan PPOK mengalami
keletihan, dan kelemahan dalam melakukan aktivitas karena adanya
dispnea yang dialami (Nursalam, 2013).
c. Pola istirahat dan tidur
gangguan yang terjadi pada pasien dengan PPOK salah satunya adalah
gangguan pertukaran gas, karena pasien terlalu sering menghirup udara
yang tidah bersih sehingga mengakibatkan dyspnea (Nursalam, 2013).
d. Pola nutrisi-metabolik
adanya penurunan nafsu makan yang disertai adanya mual muntah pada
pasien dengan PPOK akan mempengaruhi asupan nutrisi pada tubuh
yang berakibat adanya penurunan BB dan penurunan massa otot
(Nursalam, 2013).
e. Pola eliminasi
f. pada pola eliminasi perlu dikaji adanya perubahan ataupun gangguan
pada kebiasaan BAB dan BAK sebelum dan selama dirawat (Nursalam,
2013).
g. Pola kebersihan diri
mandi, oral Hygiene, cuci rambut dan berpakaian.
h. Pola hubungan dengan orang lain
Akibat dari proses inflamasi tersebut secara langsung akan
mempengaruhi hubungan baik intrapersonal maupun interpersonal
(Nursalam, 2013).
i. Pola persepsi dan konsep diri
 akan terjadi perubahan jika pasien tidak memahami cara yang efektif
untuk mengatasi masalah kesehatannya dan konsep diri yang meliputi
(body Image, identitas diri, peran diri, ideal diri dan harga diri)
(Nursalam, 2013).
5. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
1. Nilai composmentis, apatis, samnolen, sopor
2. melalui penilaian (GCS) Glasgow Coma Scale dengan aspek
membuka mata yaitu, 4 respon verbal yaitu 5 dan respons motorik
yaitu nilai 6 (Aziz Alimul, 2009:116).
b. Tanda - Tanda Vital
yang paling sering di lakukan adalah pengukuran suhu, dan frekuensi
pernafasan (Mutaqqin, 2010:35).
c. Sistem neurologi
Kaji tingkat kesadaran dan refleks (Rohman dan Walid, 2009:51).
d. Sistem pendengaran
Kaji tingkat ketajaman klien dalam mendengarkan kata kata, palpasi
bentuk telinga, adanya cairan atau tidak, adanya tekan ataupun lesi kulit
(Mutaqqin, 2010: 117-119).
e. Sistem pernafasan
Kaji bentuk dada, gerakan pernafasan, adanya nyeri tekan atau tidak,
adanya penumpukan cairan atu tidak dan bunyi khas nafas serta
bunyi paru-paru (Mutaqqin, 2010:149-155).
f. Sistem kardiovaskular
Kaji adanya sianosis atau tidak, oedema pada ektremitas, adanya
peningkatan JVP atau tidak, bunyi jantung (Mutaqqin, 2010:173).
g. Sistem gastrointestinal
Kaji bentuk abdomen, frekuensi bising usus, adanya nyeri tekan atau
tidak, adanya masa benjolan atau tidak, bunyi yang dihasilkan saat
melakuka perkusi (Rohman dan Walid, 2009:50).
h. Sistem perkemihan
Kaji adanya nyeri atau tidak adanya keluhan saat miksi, adanya oedema
atau tidak, adanya masa atau tidak pada ginjal (Mutaqqin, 2010: 269).
i. Sistem integumen
Pada sistem integumen dilakukan secara anamnesis pada klien untuk
menemukan permasalahan yang dikeluhkan oleh klien meliputi: warna
kulit, tekstur kulit, turgor kulit, suhu tubuh, apakah ada oedema atau
adanya trauma kulit (Mutaqqin, 2010:77).
j. Sistem musculoskeletal
Kaji adnya deformitas atau tidak,adanya keterbatasan gerak atau tidak
(Mutaqqin, 2010:287)
 2.9.2 Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus
berlebihan, batuk yang tidak efektif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan
anoreksia
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi
4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

2.9.3 Intervensi

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Definisi:
Ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran nafas
untuk mempertahankan
bersihan jalan nafas
Batasan karakteristik :
1. Batuk yang tidak efektif
2. Dyspnea
3. Gelisah
4. Kesulitan verbalisasi
5. Penurunan bunyi nafas
6. Perubahan frekensi
nafas
7. Perubahan pola nafas
8. Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
9. Suara nafas tambahan
Faktor yang berhubungan
:
1. Lingkungan
a. Perokok
b. Perokok pasif
c. Terpajan asap
2. Obstruksi jalan nafas
a. Adanya jalan nafas
buatan
b. Benda asing dalam
jalan nafas
c. Eksudat dalam
alveoli
d. Hyperplasia pada
dinding bronus
e. Mucus berlebihan
f. PPOK
g. Spasme jalan nafas
3. Fisiologis
a. Asma
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapakan
manajemen diri : penyakit paru
obstruktif kronis dengan kriteria
hasil :
a. Secara konsisten menunjukkan
menerima diagnosis
b. Secara konsisten mencari
informasi tentang cara
mecegah komplikasi
c. Secara konsisten menunjukkan
menjalankan aturan
pengobatan sesuai resep
d. Secara konsisten menunjukkan
berpartisipasi dalam aturan
berhenti merokok
e. Secara konsisten menunjukkan
memantau perburukan gejala
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapakan status
pernafasan : kepatenan jalan
nafas dengan kriteria hasil :
a. Frekuensi pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Suara nafas tambahan tidak ada
e. Dispnea dengan aktifitas ringan
tidak ada
f. Penggunaan otot bantu
pernafasan tidak ada
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan status
pernafasan : ventilasi dengan
kriteria hasil :
a. Frekuensi pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
NIC
Manajemen jalan nafas
• Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
• Lakukan fisioterapi dada
sebagai mana mestinya
• Buang secret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lender
• Instruksikan bagaimana
agar bias melakukan batuk
efektif
• Auskultasi suara nafas
• Posisikan untuk
meringankan sesak nafas
Penghisapan lendir pada jalan
nafas
• Gunakan alat pelindung
• Tentukan perlunya suksion
mulut atau trachea
• Auskultasi suara naafs
sebelum dans etelah
tindakan suction
• Innstruksikan kepada
pasien untuk menarik nafas
dalam sebelum dilakukan
suction
• Monitor adanya nyeri
• Monitor status oksigenasi
pasien
• Monitor dan catat warna,
jumlah dan konsistensi
secret
Monitor pernafasan
• Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
• Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
 b. Disfungsi b. Irama pernafasan tidak ada
neuromuscular deviasi dari kisaran normal
c. Infeksi c. Suara perkusi nafas tidak ada
d. Jalan nafas alergik deviasi dari kisaran normal
d. Kapasitas vital tidak ada
deviasi dari dari kisaran normal
2 Ketidakseimbangan nutrisi ❖ Nutritional status : food and
kurang dari kebutuhan tubuh fluid Intake
❖ Nutritional status : nutrient
intake Weight kontrol
Kriteria Hasil :
• Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan.
• Berat badan ideal dengan
tinggi badan.
• Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
• Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi.
• Menunjukan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan.
• Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi otot
• Monitor suara nafas
tambahan
• Monitor pola nafas
• Auskultasi suara nafas,
catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas
tambahan
• Kaji perlunya penyedotan
pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki
di paru
• Monitor kemampuan batuk
efektif pasien
• Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)
Nutrition management
• Kaji adanya alergi
makanan.
• Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang di
butuhkan pasien.
• Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake.
• Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
• Berikan makanan yang
terpilih (sudah di
konsultasikan dengan ahli
gizi).
• Ajarkan pasien bagaiamna
membuat catatan makanan
harian. badan yang berarti.
• Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori.
• Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi.
• Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition monitoring :
• BB pasien dalam batas
normal
• Monitor adanya penurunan
berat badan
• Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
• Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
• Monitor lingkungan selama
makan

3 Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau
deficit oksigenasi dan/atau
eliminasi karbondioksida
pada membrane alveolar
kapiler
Batasan karakteristik
1. Diaphoresis
2. Dyspnea
3. Gangguan penglihatan
4. Gas darah arteri
abnormal
5. Gelisah
6. Hiperkapnia
7. Hipoksemia
8. Hipoksia
9. pH arteri abnormal
10. pola pernafasan
abnormal
11. sianosis
factor berhubungan
1. ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
2. perubahan membrane
alveolar-kapiler
keseimbangan elektrolit dan
asam basa dengan kriteria hasil :
a. frekuensi pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c. serum pH tidak ada deviasi dari
kisaran normal
d. serum karbondioksida tidak
ada deviasi dari kisaran normal
status pernafasan : pertukaran
gas dengan kriteria hasil :
a. Tekanan parsal oksigen di
darah arteri (PaO2) tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Tekanan parsial karbondioksisa
di darah arteri (PaCO2) tidak
ada deviasi dari kisaran normal
c. Saturasi oksigen tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Keseimbangan ventilasi dan
perfusi tidak ada deviasi dari
kisaran normal
tanda-tanda vital dengan kriteria
hasil :
a. Suhu tubuh tidak ada deviasi
dari kisaran normal
b. Denyut nadi radial tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c. Tingkat pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
e. Tekanan darah sistolik tidak
ada deviasi dari kisaran normal
f. Tekanan darah diastolik tidak
ada deviasi dari kisaran normal
• Jadwalkan pengobatan dan
Tindakan tidak selama jam
makan
• Monitor turgor kulit
• Monitor mual muntah
• Monitor pucat, kemerahan
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Manajemen Asam Basa
• Pertahankan kepatenan
jalan nafas
• Posisikan klien untuk
mendapatkan ventilasi yang
adekuat
• Monitor kecenderungan pH
arteri, PaCO2 dan HCO3
dalam rangka
mempertimbangkan jenis
ketidakseimbangan yang
terjadi ( misalnya,
respiratorik atau metabolic)
dan kompensasi mekanisme
fisiologis yang terjadi
(misalnya, kompensasi paru
atau ginjal dan penyangga
fisiologis)
• Pertahankan pemeriksaan
pH arteri dan plasma
elektrolit untuk membuat
perencanan perawatan yang
akurat
• Monitor gas darah arteri,
level serum serta urin
elektrolit jika diperlukan
• Monitor pola pernafasan
• Monitor penentuan
pengangkutan oksigen ke
jarinagn (misalnya
rendahnya PaO2)
• Monitor intake dan output
• Monitor status
hemodinamik, meliputi
level CVP, MAP, PAP dan
PCWP jika tersedia
Terapi oksigen
• Pertahankan kepatenan
jalan nafas
• Siapkan peralatan oksigen
dan berikan melalui system
humidifier
• Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
• Monitor aliran oksigen
• Monitor efektifitas terapi
oksigen
• Amati tanda-tanda
hipoventialsi induksi
oksigen
 • Konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan
dan atau tidur
Monitor pernafasan
• Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
bernafas
• Catat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi otot
• Monitor suara nafas
tambahan
• Monitor pola nafas
• Auskultasi suara nafas,
catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas
tambahan
• Kaji perlunya penyedotan
pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas
ronki di paru
• Monitor kemampuan batuk
efektif pasien
• Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)
4 Ketidakefektifan pola nafas Status pernafasan : ventilasi Terapi oksigen
Definisi : dengan kriteria hasil : • Pertahankan kepatenan
Batasan karakteristik : a. Frekuensi pernafasan tidak ada jalan nafas
1. Bradipnea deviasi dari kisaran normal • Siapkan peralatan oksigen
2. Dyspnea b. Irama pernafasan tidak ada dan berikan melalui system
3. Penggunaan otot bantu deviasi dari kisaran normal humidifier
pernafasan c. Suara perkusi nafas tidak ada • Berikan oksigen tambahan
4. Penurunan kapasitas deviasi dari kisaran normal seperti yang diperintahkan
kapasitas vital d. Kapasitas vital tidak ada • Monitor aliran oksigen
5. Penurunan tekanan deviasi dari dari kisaran normal • Monitor efektifitas terapi
ekspirasi Status pernafasan : pertukaran oksigen
6. Penurunan tekanan gas dengan kriteria hasil : • Amati tanda-tanda
inspirasi a. Tekanan parsal oksigen di hipoventialsi induksi
7. Pernafasan bibir darah arteri (PaO2) tidak ada oksigen
8. Pernafasan cuping deviasi dari kisaran normal • Konsultasi dengan tenaga
hidung b. Tekanan parsial karbondioksisa kesehatan lain mengenai
9. Takipnea di darah arteri (PaCO2) tidak
penggunaan oksigen
Factor yang berhubungan ada deviasi dari kisaran normal tambahan selama kegiatan
1. Ansietas c. Saturasi oksigen tidak ada dan atau tidur
2. Cedera medulla spinalis deviasi dari kisaran normal Monitor tanda-tanda vital
3. Hiperventilasi d. Keseimbangan ventilasi dan
• Monitor tekanan darah,
4. Keletihan perfusi tidak ada deviasi dari
nadi, suhu dan status
5. Keletihan otot kisaran normal.
pernafasan dengan tepat
pernafasan
• Monitor tekanan darah saat
6. Nyeri
pasien berbaring, duduk
7. Obesitas
dan berdiri sebelum dan
setelah perubahan posisi
 8. Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
5 Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan
energi psikologis atau
fisiologis untuk melanjutkan
atau menyelesaikan aktifitas
kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin
dilakukan.
Batasan karakteristik :
• Respon tekanan darah
abnormal terhadap
aktivitas
• Respon frekwensi
jantung abnormal
terhadap aktivitas
• Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
• Dipsnea setelah
beraktivitas
• Menyatakan merasa
letih
• Menyatakan merasa
lemah
Faktor yang berhubungan :
• Tirah Baring atau
imobilisasi
• Kelemahan umum
• Imobilitas
• Gaya hidup monoton
NOC
❖ Energy conservation
❖ Activaty tolerance
❖ Self Care : ADLs
Kriteria Hasl:
❖ Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekaran darah, nadi dan RR
❖ Mampu melakukam aktivitas
sehari han (ADLs) secara
mandiri
❖ Tanda Tanda vital norma
❖ lEnergy psikometorLevel
kelemahan
❖ Mampu berpindah : dengan
atau tanpa bantuan alat
❖ status kardiopulmurani adekuat
❖ Sirklasi satus baik
❖ Status respiras, pertukaran gas
dan ventilasi adekuat
• Monitor dan laporkan tanda
dan gejala hipotermia dan
hipertermia
• Monitor keberadaan
nadi dan kualitas nadi
• Monitor irama dan tekanan
jantung
• Monitor suara paru-paru
• Monitor warna kulit, suhu
dan kelembaban
• Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital
NIC
Activity Therapy
• Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitas medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat
• Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
• Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, dan sosial
• Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
di perlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
• Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kusi roda, krek
• Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
• Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
• Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
• Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
• Bantu pasien untuk
mengmbangkan motivasi
diri dan penguatan
• Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual
 2.9.4 implementasi

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
NOC
manajemen diri : penyakit paru
obstruktif kronis dengan kriteria
hasil :
a. Secara konsisten menunjukkan
menerima diagnosis
b. Secara konsisten mencari
informasi tentang cara
mecegah komplikasi
c. Secara konsisten menunjukkan
menjalankan aturan
pengobatan sesuai resep
d. Secara konsisten menunjukkan
berpartisipasi dalam aturan
berhenti merokok
e. Secara konsisten menunjukkan
memantau perburukan gejala
status pernafasan : kepatenan
jalan nafas dengan kriteria hasil :
a. Frekuensi pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Suara nafas tambahan tidak ada
e. Dispnea dengan aktifitas ringan
tidak ada
f. Penggunaan otot bantu
pernafasan tidak ada
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan status
pernafasan : ventilasi dengan
kriteria hasil :
a. Frekuensi pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
NIC
Manajemen jalan nafas
a. memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
b. melakukan fisioterapi dada
sebagai mana mestinya
c. membuang secret dengan
memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau
menyedot lender
d. mengistruksikan bagaimana
agar bias melakukan batuk
efektif
e. mengauskultasikan suara
nafas
f. memposisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas
Penghisapan lendir pada jalan
nafas
a. menggunakan alat
pelindung
b. menentukan perlunya
suksion mulut atau trachea
c. mengauskultasi suara naafs
sebelum dans etelah
tindakan suction
d. menginstruksikan kepada
pasien untuk menarik nafas
dalam sebelum dilakukan
suction
e. Memonitor adanya nyeri
f. Memonitor status
oksigenasi pasien
g. Memonitor dan catat warna,
jumlah dan konsistensi
secret
Monitor pernafasan
a. Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas

2 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
c. Suara perkusi nafas tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Kapasitas vital tidak ada
deviasi dari dari kisaran normal
❖ Nutritional status : food and
fluid Intake
❖ Nutritional status : nutrient
intake Weight kontrol
Kriteria Hasil :
• Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan.
• Berat badan ideal dengan
tinggi badan.
• Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
• Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi.
• Menunjukan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan.
• Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
b. mencatat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi otot
c. Memonitor suara nafas
tambahan
d. Memonitor pola nafas
e. Auskultasi suara nafas,
catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas
tambahan
f. mengkaji perlunya
penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki di paru
g. Memonitor kemampuan
batuk efektif pasien
h. memberikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)
Nutrition management
1. mengkaji adanya alergi
makanan.
2. berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang di butuhkan pasien.
3. menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake.
4. meyakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
5. memberikan makanan yang
terpilih (sudah di
konsultasikan dengan ahli
gizi).
6. mengajarkan pasien
bagaiamna membuat
catatan makanan harian.
badan yang berarti.
7. Memonitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori.
8. memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi.
9. mengkaji kemampuan
pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition monitoring :
• BB pasien dalam batas
normal
• Memonitor adanya
penurunan berat badan

3 Gangguan pertukaran gas
keseimbangan elektrolit dan
asam basa dengan kriteria hasil :
a. frekuensi pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c. serum pH tidak ada deviasi dari
kisaran normal
d. serum karbondioksida tidak
ada deviasi dari kisaran normal
status pernafasan : pertukaran
gas dengan kriteria hasil :
a. Tekanan parsal oksigen di
darah arteri (PaO2) tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Tekanan parsial karbondioksisa
di darah arteri (PaCO2) tidak
ada deviasi dari kisaran normal
c. Saturasi oksigen tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Keseimbangan ventilasi dan
perfusi tidak ada deviasi dari
kisaran normal
tanda-tanda vital dengan kriteria
hasil :
a. Suhu tubuh tidak ada deviasi
dari kisaran normal
b. Denyut nadi radial tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c. Tingkat pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
e. Tekanan darah sistolik tidak
ada deviasi dari kisaran normal
f. Tekanan darah diastolik tidak
ada deviasi dari kisaran normal
• Memonitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
• Memonitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
• Memonitor lingkungan
selama makan
• menjadwalkan pengobatan
dan Tindakan tidak selama
jam makan
• Memonitor turgor kulit
• Memonitor mual muntah
• Memonitor pucat,
kemerahan dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Manajemen Asam Basa
a. mempertahankan kepatenan
jalan nafas
b. memposisikan klien untuk
mendapatkan ventilasi yang
adekuat
c. Memonitor kecenderungan
pH arteri, PaCO2 dan
HCO3 dalam rangka
mempertimbangkan jenis
ketidakseimbangan yang
terjadi ( misalnya,
respiratorik atau metabolic)
dan kompensasi mekanisme
fisiologis yang terjadi
(misalnya, kompensasi paru
atau ginjal dan penyangga
fisiologis)
d. mempertahankan
pemeriksaan pH arteri dan
plasma elektrolit untuk
membuat perencanan
perawatan yang akurat
e. Memonitor gas darah arteri,
level serum serta urin
elektrolit jika diperlukan
f. Memonitor pola pernafasan
g. Memonitor penentuan
pengangkutan oksigen ke
jarinagn (misalnya
rendahnya PaO2)
h. Memonitor intake dan
output
i. Memonitor status
hemodinamik, meliputi
level CVP, MAP, PAP dan
PCWP jika tersedia
Terapi oksigen

4 Ketidakefektifan pola nafas
Status pernafasan : ventilasi
dengan kriteria hasil :
a. Frekuensi pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Irama pernafasan tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c. Suara perkusi nafas tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Kapasitas vital tidak ada
deviasi dari dari kisaran normal
a. mempertahankan kepatenan
jalan nafas
b. menyiapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui system humidifier
c. memberikan oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan
d. Memonitor aliran oksigen
e. Memonitor efektifitas terapi
oksigen
f. mengamati tanda-tanda
hipoventialsi induksi
oksigen
g. mengkonsultasikan dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan selama
kegiatan dan atau tidur
Monitor pernafasan
a. Memonitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
b. mencatat pergerakan dada,
catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi otot
c. Memonitor suara nafas
tambahan
d. Memonitor pola nafas
e. Auskultasi suara nafas,
catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas
tambahan
f. mengkaji perlunya
penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki di paru
g. Memonitor kemampuan
batuk efektif pasien
h. memberikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)
Terapi oksigen
a. mempertahankan kepatenan
jalan nafas
b. menyiapkan peralatan
oksigen dan berikan
melalui system humidifier
c. memberikan oksigen
tambahan seperti yang
diperintahkan
d. Memonitor aliran oksigen
 Status pernafasan : pertukaran
gas dengan kriteria hasil :
a. Tekanan parsal oksigen di
darah arteri (PaO2) tidak ada
deviasi dari kisaran normal
b. Tekanan parsial karbondioksisa
di darah arteri (PaCO2) tidak
ada deviasi dari kisaran normal
c. Saturasi oksigen tidak ada
deviasi dari kisaran normal
d. Keseimbangan ventilasi dan
perfusi tidak ada deviasi dari
kisaran normal.
5 Intoleransi aktivitas NOC
❖ Energy conservation
❖ Activaty tolerance
❖ Self Care : ADLs
Kriteria Hasl:
❖ Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekaran darah, nadi dan RR
❖ Mampu melakukam aktivitas
sehari han (ADLs) secara
mandiri
❖ Tanda Tanda vital norma
❖ lEnergy psikometorLevel
kelemahan
❖ Mampu berpindah : dengan
atau tanpa bantuan alat
❖ status kardiopulmurani adekuat
❖ Sirklasi satus baik
❖ Status respiras, pertukaran gas
dan ventilasi adekuat
e. Memonitor efektifitas terapi
oksigen
f. mengamati tanda-tanda
hipoventialsi induksi
oksigen
g. mengkonsultasikan dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan selama
kegiatan dan atau tidur
Monitor tanda-tanda vital
a. Memonitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
b. Memonitor tekanan darah
saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri sebelum
dan setelah perubahan
posisi
c. Memonitor dan laporkan
tanda dan gejala hipotermia
dan hipertermia
d. Memonitor keberadaan
nadi dan kualitas nadi
e. Memonitor irama dan
tekanan jantung
f. Memonitor suara paru-paru
g. Memonitor warna kulit,
suhu dan kelembaban
h. mengidentifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
NIC
Activity Therapy
• mengkolaborasikan dengan
tenaga rehabilitas medik
dalam merencanakan
progran terapi yang tepat
• membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
• membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, dan sosial
• membantu untu
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
di perlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
• membantu untuk
mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kusi roda,
krek
 • membantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
• membantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
• membantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
• menyediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
• membantu pasien untuk
mengmbangkan motivasi
diri dan penguatan
• Memonitor respon fisik,
emosi, sosial dan spiritual

2.9.5 Evaluasi
Evaluasi pada dasarnya dilakukan untuk mengetahui apakah tujuan yang
ditetapkan sudah dicapai atau belum. Oleh karena itu, evaluasi dilakukan sesuai
dengan kerangka waktu penetapan tujuan (evaluasi hasil), tetapi selama proses
pencapaian terjadi pada klien juga harus selalu dipantau (evaluasi proses).
Untuk memudahkan perawat dalam mengevaluasi atau memantau
perkembangan klien, digunakan komponen SOAP dimana S (subyektif) berisi
data subyektif dari wawancara atau ungkapan langsung pasien, O (obyektif)
berisi data analisa dan interpretasi yang didapatkan dari pemeriksaan fisik
pasien, A (analisis) berdasarkan simpulan penalaran perawat terhadap hasil
tindakan dan P (planning) adalah perencanaan selanjutnya terhadap tindakan
baik asuhan mandiri, kolaboratif, diagnosis laboratorium maupun konseling
sebagai tindak lanjut (Potter and Perry, 2009).