Pengurus Daerah Jawa Barat

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat : Komplek Perkantoran Surapati Core Blok AB-20,
Jl. PHH. Mustofa No. 155, BANDUNG; Telp. 022-20513019
Website : http://www.iaijabar.net - email : sekretariat.iaijabar@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH JAWA BARAT
Nomor : Kep.018/PD IAI-JBR/V/2021

Tentang

STANDAR NASKAH AKTA PERJANJIAN KERJASAMA

APOTEKER DENGAN PELAKU USAHA APOTEK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA BARAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan

profesionalisme apoteker agar mampu menjalankan praktik
kefarmasian secara bertanggung jawab;
b. bahwa akta perjanjian kerjasama merupakan surat berisikan
klausul atau ketentuan khusus atas perjanjian atau
kesepakatan tertulis. Pihak yang terkait dalam surat
perjanjian tersebut bisa terdiri dari dua atau lebih pihak yang
kesemuanya memahami dengan betul hak serta kewajiban
yang dimiliki, sesuai dengan isi dalam surat perjanjian
tersebut.
c. bahwa Surat perjanjian kerjasama atau yang juga biasa dikenal
dengan Memorandum of Understanding (MoU) memiliki sifat
mengikat pada seluruh pihak yang bersangkutan. Maknanya,
semua pihak yang melakukan kerjasama dalam surat
perjanjian tersebut harus melakukan hal yang harus
dilakukan dan tidak untuk aktivitas tertentu yang dilarang.
d. bahwa beragamnya akta perjanjian kerjasama antara Apoteker
dengan pelaku usaha Apotek yang terkait dengan penerbitan
rekomendasi organisasi oleh Pengurus Cabang Ikatan
Apoteker Indonesia (IAI) memunculkan ketidakpastian
upaya pembinaan peningkatan dan pengembangan praktik
kefarmasian dan kesejahteraan oleh organisasi;
e. bahwa sehubungan dengan butir a, b, c dan d diatas perlu
ditetapkan Surat Keputusan Tentang Standar Naskah Akta
Perjanjian Kerjasama Apoteker Dengan Pelaku Usaha Apotek

Mengingat : 1. Anggaran Dasar Ikatan Apoteker Indonesia Tahun 2018;

2. Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia Tahun
2018;
3. Peraturan Organisasi Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016
Tentang PO tentang Rekomendasi Surat Izin Praktik
Apoteker;
4. Peraturan Organisasi Nomor: PO. 003/PP.IAI/1418/IX/2016
Tentang PO tentang Pembinaan Praktik Kefarmasian di
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian Ikatan Apoteker Indonesia;
dan
 5. Peraturan Organisasi Nomor: PO. 001/PP.IAI/1418/IX/2017
Tentang ketentuan penetapan keputusan oleh Pengurus
Daerah/Cabang Ikatan Apoteker Indonesia.

Memperhatikan : Hasil Rapat Koordinasi Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Barat

Pada tanggal 02 Mei 2021

MEMUTUSKAN :
Menetapkan Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Nomor
Kep.018/PD IAI-JBR/V/2021 Tentang Standar Naskah Akta
Perjanjian Kerjasama Apoteker Dengan Pelaku Usaha Apotek

Pertama : Setiap Apoteker yang melaksanakan praktik kefarmasian wajib

mempergunakan, mengetahui, memahami dan mematuhi
ketentuan yang ada di Standar Naskah Akta Perjanjian
Kerjasama Apoteker Dengan Pelaku Usaha Apotek yang
diterbitkan oleh Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia
Jawa Barat
Kedua : Untuk memenuhi maksud sebagaimana dimaksud pada Diktum
Pertama maka, setiap Apoteker Anggota Ikatan Apoteker
Indonesia perlu mengikuti asistensi

Ketiga : Substansi kegiatan asistensi terdapat dalam Standar Naskah

naskah Akta Perjanjian Kerjasama Apoteker Dengan Pelaku
Usaha Apotek terdapat pada lampiran dari surat keputusan ini.

Keempat : Dengan terbitnya surat keputusan ini maka Akta Perjanjian

Kerjasama Apoteker Dengan Pelaku Usaha Apotek yang tidak
sesuai dengan ketentuan ini, dianggap batal dan tidak sah serta
melanggar naskah asasi Ikatan Apoteker Indonesia.

Ketujuh : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan ditinjau sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 04 Mei 2021

PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA BARAT
Ketua, Sekretaris,

apt. Catleya Febrinella, S.Si., MM apt. Nofi Dwi Listanto, S.Farm

NA IAI : 08021984002435 NA IAI : 07111984011548
Lampiran :
Surat Keputusan Pengurus Ikatan Apoteker Indonesia Daerah Jawa Barat
Nomor Kep.018/PD IAI-JBR/V/2021 Tentang Standar Naskah Akta Perjanjian
Kerjasama Apoteker Dengan Pelaku Usaha Apotek

Surat Perjanjian
Penggunaan Modal Usaha Apotek

Pada hari ini, ……., tanggal ….., bulan …………, tahun ………, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………….. (Pemilik Modal)
No. KTP : ……………..
Alamat : ……………………..
Telepon : …………………………
e-mail : …………………………
Dalam hal ini bertindak selaku atas nama diri sendiri, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :............................................(Apoteker)
No. KTP : …………………...
No. STRA : …………………… berlaku s/d ……………………………
No. Serkom : …………………… berlaku s/d ……………………………
Alamat : ……………..……………..……………..……………..………
Telepon : …………………
e-mail : …………………………
Dalam hal ini bertindak selaku atas nama diri sendiri, selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian

kerjasama (selanjutnya disebut Kontrak) dalam hal penggunaan modal untuk
pengelolaan sebuah Apotek dengan nama Apotek ………….. yang beralamat di
………………. dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang diatur dalam
9 pasal, sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Pihak Pertama selaku pemilik modal :
a. Menyerahkan sarana-prasarana gedung Apotek, sediaan farmasi dan
perbekalan Kesehatan lainnya, yang setara dengan nilai uang tertentu
kepada Pihak Kedua untuk dipergunakan sebagai modal pengelolaan
sebuah Apotek.
b. Dalam operasional Apotek akan berperan sebagai pengelola keuangan
dan administrasinya sebagaimana diatur dalam Pasal 4.
2. Pihak Kedua selaku Apoteker Pengelola Apotek (APA) :
a. Menerima sarana-prasarana gedung Apotek, sediaan farmasi dan
perbekalan Kesehatan lainnya, yang setara dengan nilai uang tertentu
dari Pihak Pertama yang diserahkan pada saat perjanjian ini disepakati
dan ditandatangani.
 b. Menggunakan modal dari Pihak Pertama dalam bentuk sarana-
prasarana gedung Apotek, sediaan farmasi dan perbekalan Kesehatan
lainnya, bertanggungjawab untuk mengelola praktik kefarmasian di
Apotek sebagaimana tercantum dalam Pasal 1 Ayat 1.
3. Para Pihak memiliki andil dalam pengelolaan Apotek ini, baik modal
maupun tenaga yang besar maupun pembagiannya sesuai kompetensi dan
kewenangannya berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
sebagaimana tercantum dalam Pasal 2, 3, dan 4.

Pasal 2
MODAL USAHA
Modal Pihak Pertama dalam bentuk sarana-prasarana gedung Apotek, sediaan
farmasi dan perbekalan Kesehatan lainnya diserahkan kepada Pihak Kedua
setelah akad ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pasal 3
JASA PRAKTIK KEFARMASIAN

1. Pihak Kedua berhak menerima imbalan dari Pihak Pertama atas jasa
pengelolaan Apotek, sebagai berikut:
1) Jasa Praktik Pengelolaan Kefarmasian (SK Standar Minimal Jasa Profesi
Apoteker di Apotek Kep. 007/PD IAI-JBR/XI/2019) :

a. Imbalan : Rp ( rupiah) yang dibayarkan setiap tanggal

b. Tunjangan BPJS Ketenagakerjaan meliputi Jaminan Kecelakaan
Kerja, Jaminan Kematian, Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun.

c. Tunjangan BPJS Kesehatan Kelas I.

d. Tunjangan Hari Raya (THR) satu tahun sekali, diberikan yang
diterima 1(satu) bulan jasapraktik kefarmasian.
e. Tunjangan Akhir Tahun diberikan pada saat tahun buku berakhir,
diberikan minimal yang diterima 1(satu) bulan jasa praktik
kefarmasian.
f. Tunjangan Profesi diberikan 1 (satu) bulan sekali …………..

2) Jasa Praktik Pelayanan Kefarmasian :

a. Sitting fee sebesar, Rp ( ) tiap 5 (lima) jam praktek/shift

(Pengkajian resep, penelusuran riwayat pengobatan, rekonsiliasi obat,
dispensing, PTO, MESO, EPO)
b. Swamedikasi sebesar 0.5% X Harga Jual Apotek(Penyerahan OTC dan
DOWA melalui PIO)
c. Konseling sebesar Rp. ( ) tiap 15 (lima belas) menit/pasien
(Penyerahan OTC dan DOWA melalui PIO)
d. Home Pharmacy Care sebesar Rp. ( ) tiap kunjungan pasien
(Penyerahan OTC dan DOWA melalui PIO)
2. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. P aj ak P e n g h a s i l a n Apo tek menjadi kew a j i b a n PIHAK
PERTAMA
b. Pajak Penghasilan PIHAK KEDUA yang dimaksud dalam pasal ini
ditanggung PIHAKKEDUA.

Pasal 4
MASA BERLAKU
1. Masa berlaku yang tersebut pada Pasal 1 adalah 5 (lima) tahun terhitung
sejak perjanjian ini disepakati dan ditandatangani.
2. Atas kesepakatan Para Pihak, Kontrak dapat diperpanjang waktunya
dan/atau ditambahkan nilai uang pokok investasi yang diatur dalam
Kontrak Baru dan/atau addendum Kontrak.
3. Khusus menyangkut ketentuan yang berkaitan dengan Pasal 3 dapat ditinjau
Kembali paling cepat 1 (satu) tahun sekali yang dituangkan dalam
Addendum tanpa merubah Perjanjian ini.

Pasal 5
PENGEMBALIAN MODAL APOTEK
Pihak kedua berkewajiban menyerahkan kembali modal apotek yang berbentuk
sarana-prasarana dalam sebuah gedung Apotek, termasuk sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan lainnya kepada Pihak pertama sebagaimana disebut
dalam pasal 2 ayat (1) ketika Pihak Kedua memutuskan mundur dari
ketentuan- ketentuan perjanjian ini sebagaimana terdapat pada Pasal 6 dalam
pengawasan Dinas Kesehatan Kab/Kota.

Pasal 6
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA
1. Selama masa Kontrak, Pihak Pertama maupun Pihak Kedua tidak dapat merubah atau
membatalkan atau memutus kontrak ini secara sepihak, kecuali ada kesepakatan
bersama yang diatur dalam addendum Kontrak.
2. Para Pihak yang akan membatalkan perjanjian ini sebagian atau seluruhnya
sebelum habis masa berlaku Kontrak ini, berkewajiban paling lambat 6 (enam)
bulan sudah memberitahukan kepada para pihak.
3. Para Pihak secara bersama – sama mencari pengganti Apoteker Pengelola Apotek
(APA).

Pasal 7
1. Apabila Pihak Pertama sebagai pemilik modal dari sarana-prasarana gedung
Apotek, sediaan farmasi dan perbekalan Kesehatan lainnya, dalam masa
Kontrak mengalami halangan tetap atau meninggal dunia sehingga tidak
bisa melanjutkan atau mengelola keuangan administrasi Apotek ini, maka
segala urusan yang mengikat dalam Kontrak ini akan dilanjutkan oleh ahli
waris atau kuasa yang ditunjuk (secara tertulis) berdasarkan kesepakatan
dari Pihak Kedua.
2. Apabila Pihak Kedua dalam masa kontrak mengalami halangan tetap atau
meninggal dunia, maka segala urusan yang mengikat dalam kontrak ini,
Pihak Pertama melapor kepada Dinas Kesehatan terkait kelanjutan
pengelolaan Apotek ini.
 Pasal 8
LAIN-LAIN
1. Setiap dan semua perselisihan, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di
antara para pihak yang terbit dari Kerjasama ini, pada dasarnya akan
diselesaiakan dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat dan
didasarkan pada prinsip itikad baik dan keadilan;
Apabila semua perselihian, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa antara
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tidak mencapai mufakat, maka
perselisihan tersebut dapat diselesaikan oleh Badan Arbitase, Badan Arbitase
ini terdiri dari : 3 (tiga) arbiter yaitu masing - masing pihak mengangkat
seorang arbiter dan dua orang arbiter yang dipilih memilihi seorang Arbiter.
Satu Arbiter yang ditunjuk bersama (Arbiter Tunggal) yaitu (Notaris atau
Pejabat Ikatan Apoteker Indonesia Cabang atau Pejabat Ikatan Apoteker
Indonesia Daerah Provinsi Jawa Barat.
2. Bahwa hal-hal yang tidak dan/atau belum cukup diatur dalam Kontrak ini
akan diputuskan bersama oleh Para Pihak secara Musyawarah serta dengan
berpedoman pada ketentuan-ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, dan dituangkan secara tertulis dalam Addendum Kontrak yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini atau menjadi satu
kesatuan dengan kontrak ini.

Pasal 9
STATUS HUKUM
Bahwa segala sesuatu yang berkaitan dengan Kontrak ini dengan segala
akibatnya, maka Para Pihak sepakat memilih tempat kediaman hukum
(domisili) yang umum dan tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Kab/Kota.

Demikian Kontrak ini dibuat dan diselesaikan pada hari dan tanggal seperti
tersebut pada bagian awal Kontrak ini. Segera, setelah Kontrak kejasama ini
dibuat dan disetujui para pihak, lalu menandatanganinya diatas materai yang
cukup, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum.

Dibuat di : ……………………..
Pada tanggal : …………… 202….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Saksi:

PC IAI Kab/Kota…………………….. (saksi Pihak pertama)