SURATPERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA. 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK :3171085712000001
Nama : Yoana Devita Natasha
NIM : 02111940000073
Tempat!Tanggal Lahir : Jakarta/ 17 Desember 2000
Angkatan/Semester : 2019/ Semester 5
Jenjang/Prodi/F akultas : SJ/ Teknik Mesin/ FTIRS
Perguruan Tinggi : Institut Teknologi Sepu)uh Nopember
Angkatan : 2019
Semester : Semester 5
Nama Orang Tua/Wali : Jemmy
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala finansial karena terdampak paodemi Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022. Saat ini saya
tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP o]eh Program Bidikmisi
atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikao informasi
. yang tidak benar.

Jakarta, 15 Agustus 2021

Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.

Dr. Ir. Atok Setiyawan, M.Eng.Sc Yoana Devita Natasha

NIP. 196604021989031002 NIM.02111940000073