ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN.A DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ICU RS SLAMET RIYADI SURAKARTA

A. Identitas
Nama : Tn. A
Tempat/tanggal Lahir : 05 Desember 1976
Usia : 46 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : cerai hidup
Pendidikan : Sarjana
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Surakarta
No. Register : 0043xx
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

B. Status Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama
Pasien mengeluh pusing dan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Slamet Riyadi Surakarta tanggal 27 November
2017 pukul : dengan keluhan pusing sudah 2 hari, mual, muntah dua kali,
pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak kiri saat di lakukan
pengkajian didapatkan data TD: 150/110 MmHg nadi: 80x/menit, RR : 28
x/menit, S: 36,5 0C, pasien diberikan terapi O2: 3 liter/menit, infus 20
tpm,diberkan inj. ranitidin 50 g/12jam, citicolin 500 mg/8jam. Saat
dilakukan pengkajian tanggal 28 November 2017 pukul 11.00 wib dengan
GCS E1VxM2 (coma), keluhaan pusing sudah 2 hari, mual, muntah satu
kali, pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak kiri saat di lakukan
pengkajian didapatkan data TD: 150/110 MmHg nadi: 80x/menit, RR : 28
 x/menit, S: 36,5 0C, terpasang NGT, DC, terpasang Ventilator mode VCV,
FiO2 70%, PEEP 5, RR set 15, VT ; 350 pasien diberikan terapi, infus
Asering 20 tpm,diberkan inj. ranitidin 50 g/12jam, citicolin 500 mg/8jam
inj.Piracetam 3 g/8jam, inj.Ceftriaxon 1g/12jam, furosemid 20g/24jam
3. Riwayat penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien belum pernah masuk RS sebelumnya
4. Riwayat kesehatan keluarga :
keluarga Tn.A mengatakan ibunya mempunyai penyakit keturunan yaitu
sakit diabetes dan dari bapaknya mempunyai riwayat penyakit hipertenssi
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien : meninggal

: Perempuan : Cerai

C. Pemeriksaan Fisik
1. Breathing
a. Paru-paru
Inpeksi : Bentuk dada simetri, tidak ada jejas, ada penggunaan alat
bantu ventilator, pergerakan dinding dada, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan
Palpasi : Vokal premitus kanan kiri sama teraba ictus cordis, di ICS
5 di mid clavikula sinistra
Perkusi : Suara sonor pada lapang paru
Auskultasi : Suara nafas terdengar vesikuler dan tidak ada sauara
tambahan
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak, tidak ada jejas, ada penggunaan
alat bantu ventilator, pergerakan dinding dada, sesak
napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan
frekuensi pernapasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Ictus Cordis teraba di ICS 5
Perkusi : suara redup
Auskultasi : Bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2) tidak ada
bunyi tambahan
2. Blood Terjadinya peningkatan tekanan darah pada Tn.A yaitu TD :
150/110 MmHg nadi: 80x/menit, RR : 28 x/menit, S: 36,5 0C
3. Brain
GCS : E1VxM2 (coma)
4. Bladder
- Terpasang DC mengalir lancar
- Warna BAK : kuning
5. Bowel
Klien terpasang NGT sonde 150cc

6. Bone
 CT scan : terjadinya infark pada thalamus kanan dan capsula interna
kanan pons

D. Pemeriksaan Penunjang
No Hari/tgl/ Jenis pemeriksaan Hasil&Satuan Normal Ket
jam

Hemoglobin 14,3 13,5-17,5 gr/dl Normal

Hematokrit 45 33-45 % Normal

Leukosit 8,6 4.5-11.0 ribu /ul Normal

Trombosit 253 150-450 rbu/ul Normal

Eritrosit 5,37 4,50-5,90 juta /ul Normal

MCH 26,6 28,0-33,0 pg Tidak

Normal

MCHC 3,0 33.0-36,0 g/dl Tidak

Normal

Esinofil 0.40 0.00-4.00. % Normal

Basofil 0.20 0,00-2,00 % Tidak

Normal

Neutrofil 89,20 55,00-80.00 % Tidak

Normal

Limfosit 6.60 22.00-44.00 % Tidak

Normal

Monosit 3.60 0.00-7.00 % Tidak

normal

SGOT 60 <35 u\l Tidak

normal

SGPT 56 <45 u\l Tidak

normal
 Creatinine 0.9 0.8-1.3 mg\dl normal

Ureum 39 <50 mg\dl normal

E. TERAPI MEDIS
Hari/tanggal/jam Jenis terapi Dosis Fungsi dan farmakologi
Selasa, Rabu, Cairan IV : 60 cc/jam Untuk memenuhi kebutuhan
Kamis, 28-30 cairan dan elektrolit
Asering
November 2017
piracetam 3g/8 jam Memulihkan gejala pasca
trauma
Ranitidin 1amp/8jam Mengurangi jumlah asam
lambung dalam perut
ceftriaxon 1g/12jam Mengobati kondisi infeksi akibat
bakteri
Rabu, Kamis, 29- OM Z 2vial 50cc Menanagani masalah lambung
30 November 2,1 cc/jam
N epineprin 2vial 50cc Untuk meningkatkan denyut
2017
10cc/jam jantug, meningkatkan tekanan
darah

F. ANALISA DATA
Diagnosa Tt
No Tgl/hari/jam Data Fokus Problem Etiologi
keperawatan d
1 Senin, 28 Ds : - Ketidakefe Hiperventilas Ketidakefektif Ã
November Do : ktifan pola i an pola nafas
2017 Tn. A terlihat sesak nafas b.d
nafas, pergerakan Hiperventilasi
dinding dada sangat
cepat, terpasang
 Ventilator mode
VCV FiO2 70%,
PEEP 5, RR set 15,
VT ; 350, terpasang
NGT
TD: 150/110 MmHg
nadi: 80x/menit,
RR : 28 x/menit,
S: 36,5 0C
2 Senin, 28 Ds : - Ketidakefe Ketidakefektif Ã
November Do : ktifan an perfusi
2017 Tn.A tampak perfusi jaringan
tebaring lemah, jaringan serebral b.d
terlihat mengalami serebral terjadinya
penurunan kesadaran infark
GCS E1VxM2 dithalamus
(coma),
CT scan : terjadinya
infark pada thalamus
kanan dan capsula
interna kanan pons,
Ventilator mode
VCV FiO2 70%,
PEEP 5, RR set 15,
VT ; 350, terpasang
NGT
TD: 150/110 MmHg
nadi: 80x/menit,
RR : 28 x/menit,
S: 36,5 0C
3 Kamis 30 Ds: - Hambatan Gangguan Hambatan Ã
November mobilitas
 2017 Do : Tn.A tampak fisik neuromoskul mobilitas fisik
lemas dan terlihat er b.d Gangguan
berbaring di tempat neuromoskuler
tidur dan aktivitas
dibantu keluarga dan
perawat, alat. Anggota
gerak kiri mengalami
kelemahan, terpasang
ventilator VCV FiO2
70%, PEEP 5, RR set
15, VT ; 350, DC,
NGT

TD: 150/110 MmHg

nadi: 80x/menit,

RR : 28 x/menit,

S: 36,5 0C %

G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d terjadinya infark
dithalamus
3. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromoskuler

H. Intervensi Keperawatan
No Tujuandan KH (NOC) Intrvensi (NIC) Ttd
.dx
1 Setelah dilakukan asuhan NIC : Oxygen Terapy (1400) Ã
keperawatan selama 3 x 7 1. Mempertahankan jalan nafas yang
 jam Ketidakefektifan pola aten
nafas dapat teratasi dengan
2. Memonitor vital sign
KH: Respirtory Status
ventilation 3. Memonitor suhu, warna, kelembapan
kulit
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas 4. Memonitor aliran Ventilator
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspnea ( mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernapas dengan
mudah, tidak ada pusred lip)

2. Menunjukkan jalan napas

yang paten ( klien tidak
merasa tercekik, irama
napas, frekuensi pernapasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara napas abnormal)

3. Tanda-tanda vital dalam

rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernapasan

2 Setelah dilakukan asuhan Pheriperal Sensation Management Ã

keperawatan selama 3 x 7 1. Memonitor tanda vital
jam Ketidakefektifan perfusi 2. Memastikan kepala hed up 300
jaringan serebral dapat 3. Memonitor keadaan umum
teratasi dengan 4. Melakukan kolaborasi pemberian
KH: terapi medis
Tissue perfusion cerebral
1. Tanda vital dalam
rentang normal
2. Tidak ada peningkatan
intra kranial
 3. Tinggkat kesadaran
membaik
3 Setelah dilakukan asuhan Erxcise therapy Ã
keperawatan selama 3 x 7 1. Melatih rentang gerak pasif
jam Hambatan mobilitas 2. Menguah posisi minimal setiap 2
fisik dapat teratasi dengan jam
KH: self care ADLs 3. Membantu ADLS
1. Klien meninggkat daam
aktfits fisik
2. kekuatan otot bertambah
3. Klien dapat melakukan
ROM dengan dibantu
oran lain

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari No. Implementasi Respon Ttd
tanggal Dx
Selasa 28 1 Memonitor S:- 
November keadaan umum
O: pasien terlihat terbaring lemah, dan
2017 mata sealu terpejam, GCS E1VxM2
(coma)

TD : 150/110 MmHg

nadi: 80x/menit,

RR : 28 x/menit,

S: 36,5 0C

1,2,3 Infus asering S:- 

 60 cc/jam

O : infus masuk melalui infus pump

1 Memberikan S:- 
injeksi, O : obat masuk melalui intravena
ranitidin
1amp/8jam,pir
acetam
3g/8jam
1,2,3 OMZ S:- 
2vial 50cc O : obat masuk melalui syring pump
2,1 cc/jam
3 Membantu S:- 
ADL (mandi, O : pasien terlihat bersih dan rapi,
berpakaian pasien dimiringkan ke kanan
serta tirah
baring
1 Memoposisika S:-
n kepala pasien O : Pasien terlihat lemah dan mata
head up 300 selalu terpejam

2 N Epineprin S:- 

2vial 50cc O : obat masuk melalui syring pump

10cc/jam

1,2,3 Memberikan S:- 

makan lewat O : sonde masuk 150 cc melalui NGT
NGT 150 cc
Rabu 29 N 3 Merapikan S:- 
ovember pasien dan O : pasien terlihat rapi dan bersih, sonde
2017 Memberikan masuk melalui NGT 150 cc

makan lewat
NGT 150 cc
1,2 Memberikan S:- 
 terpi injeksi O : obat injeksi masuk melalui
injeksi, intravena,
ranitidin
1amp/8jam,pir
acetam
3g/8jam,dexa
metason
5mg/8jam
2 N Epineprin S:- 

2vial 50cc O : obat masuk melalui syring pump

10cc/jam

3 Merubah posisi S:- 

minimal 2 jam O : pasien dimiringkan ke kiri
1 Memonitor S:- 
suhu, warna O : warna kulit terlihat lembab tidak
kelembaban sinosis
kulit

1,2 Merubah posisi S:- 

minimal 2 jam O : pasien dimiringkan ke kiri
(mencegah
ulkuus
dekubitus)

Kamis 30 2,3 Memonitor S:- 

Desember keadaan umum O : pasien terlihat terbaring lemah , dan
2017 dan tanda vital mata sealu terpejam, GCS E1VxM2
(coma)

TD : (coma)

TD : 140/1100 MmHg
 nadi: 90x/menit,

RR : 26 x/menit,

S: 36,7 0C

1,2 Membantu S:- 

ADL (andi, O : pasien terlihat rapi dan bersih, sonde
berpakaian,ma masuk melalui NGT 150 cc
kan)

3 Merubah Merubah posisi kekanan

posisi minimal
2 jam
1,2 Memberikan S:- 
terpi injeksi O : obat masuk melalui intravena
injeksi, ranitidin
1amp/8jam,pirac
etam
3g/8jam,dexame
tason 5mg/8jam,
ceftriaxon
1gram/12jam

1 Memonitor S:- 
ventiator O : Ventilator mode VCV FiO2 70%,
PEEP 5, RR set 15, VT ; 350,
1 Mengalirkan S:- 
NGT O : pasien terlihat terbaring lemah, NGT
mengalir hasiil poduksi keruh

1 Terapi OMZ S:- 

2vial 50cc O : terapi obat masuk melalui syring
2,1 cc/jam pump
J. EVALUASI
No Hari Evaluasi TTD
Dx /tgl/jam
1 Selasa 28 S:- 
November O : pasien terlihat terbaring lemah , dan sesak nafas GCS
2017 E1VxM2 (coma)
TD : 150/110 MmHg
nadi: 80x/menit,
RR : 28 x/menit,
S: 36,5 0C
A : masalah belum terasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan jalan nafas yang paten
- Memonitor vital sign
- Memonitor suhu, warna, kelembapan kulit
- Memonitor ventilator
2 Selasa 28 S:- 
November O : pasien terlihat terbaring lemah , dan mata terpejam,
2017 GCS E1VxM2 (coma), terpasang Ventilator mode
VCV FiO70%, PEEP 15, RR set 15, VT ; 370
TD : 150/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 25 x/menit, S:
36,60, Spo2 : 98%
A : masalah belum terasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda vital
- Memastikan kepala hed up 300
- Memonitor keadaan umum
- Melakukan kolaborasi pemberian terapi medis
3 Selasa 28 S:- 
November O : pasien terlihat terbaring lemah dan ADL tergantung
2017 total
A : masalah belum terasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Melatih rentang gerak pasif
- Menguah posisi minimal setiap 2 jam
- Membantu ADLS
1 Rabu 29 S:- 
November O : pasien terlihat terbaring lemah, mata masih terpejam,
2017 GCS E1VxM2 (coma), terpasang Ventilator mode
VCV FiO70%, PEEP 15, RR set 15, VT ; 370
TD : 150/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 25 x/menit, S:
36,60, Spo2 : 98%
A : masalah belum terasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan jalan nafas yang paten
- Memonitor vital sign
- Memonitor suhu, warna, kelembapan kulit
- Memonitor aliran ventilator
2 Rabu 29 S:- 
November O : keadaan umum masih tampak lemah, GCS E1VxM2
2017 (coma), TD : 150/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 25
x/menit, S: 36,60, Spo2 : 98%
A : masalah belum terasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda vital
- Memastikan kepala hed up 300
- Memonitor keadaan umum
- Melakukan kolaborasi pemberian terapi medis
3 Rabu 29 S:- 
November O : pasien masih mengalami peurunan kesadaran dan
2017 ADL tergantung total,pasie dimiringkan kekanan
TD : 150/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 25 x/menit, S:
36,60, Spo2 : 98%
A : masalah belum terasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Melatih rentang gerak pasif
- Menguah posisi minimal setiap 2 jam
- Membantu ADLS
1 Kamis 30 S:- 
November O : keadaan umum pasien tampak lemah GCS E1VxM2
2017 (coma), kaki kanan tampak digerakan namun perlahan
terpasang Ventilator mode VCV FiO60%, PEEP 3,
RR set 12, VT ;440
TD : 140/90 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 26 x/menit, S:
36,60, Spo2 : 98%
A : masalah belum terasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan jalan nafas yang paten
- Memonitor vital sign
- Memonitor suhu, warna, kelembapan kuli
- Memonitor aliran ventilator
2 Kamis 30 S:- 
November O : pasien tampak lemas, keadaan umum lemah
2017 TD : 140/90 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 26 x/menit, S:
36,60, Spo2 : 98%
A : masalah belum terasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda vital
- Memastikan kepala hed up 300
- Memonitor keadaan umum
- Memperthankan terapi medis
3 Kamis 30 S:- 
November O : pasien masih mengalami peurunan kesadaran dan
2017 ADL tergantung total,pasien dimiringkan kekanan
TD : 140/90 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 26 x/menit, S:
36,60, Spo2 : 98%
 A : masalah belum terasi
P : Lanjutkan intervensi
- Melatih rentang gerak pasif
- Menguah posisi minimal setiap 2 jam
- Membantu ADLS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. A DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG ICU RS SLAMET RIYADI SURAKARTA

DISUSUN OLEH :
PUTRI INDARWATI
 PROGRAM S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017