ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY.Ny.C DENGAN BBLR DI RUANG PERINATOLOGI

RSUD dr.SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun oleh:
ALWAN DAROJAT SAPUTRO
SN171011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BY.Ny.C DENGAN BBLR DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD dr.SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Nama pengkaaji : Alwan Darojat S

Tanggal dan jam pengkajian : 12 Desember 2017\14.30 WIB
Tanggal masuk : 02 Desember 2017
Tempat pengkajian : Perinatologi

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : by.Ny.C
TTL : 02 Desember 2017
Usia : 10 hari
Alamat : Sragen
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn.R
Nama Ibu : Ny.C
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan ibu : ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan ibu : SMA
Alamat : Sragen
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Jenis kelamin : perempuan
BB/TB : 1400 gram/40cm
B. KELUHAN UTAMA
By.C mengalami asfiksia berat
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
By.Ny.C lahir tanggal 02 Desember 2017 jam 12.16 wib anak pertama jenis
kelamin perempuan, usia kehamilan 32 minggu, bayi lahir dengan SC dengan
dibantu dokter obgyn RSUD dr.Soehadi Prijonegoro Sragen, APGAR Score: 2-4-7,
PB: 40 cm, BB: 1400 gram, LK: 28 cm, HR : 144 x/menit, RR : 40 x/menit, S:
37,8 0C
D. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Pre Natal :
Ny.C mengalami keluhan pusing selama kehamilan Selama hamil Ny.C periksa
secara rutin di bidan, Ny.C kurang untuk mengkonsumsi sayur, tidak pernah
minum obat apapun selain resep dari dokter/bidan, ibu hanya diberi tablet Fe
oleh bidan.
2. Natal :
- Tindakan persalinan dengan SC
- Obat-obatan : cefotaxim 75 mg/12 j, dexametason 1/7 amp/8j, aminopilin 7,5
mg /8j, ranitidin 7,5 mg/12, vitamin K
- tempat persalinan di RSUD dr.Soehadi Prijonegoro Sragen
3. Post natal
Bayi lahir tanggal 02 Desember 2017 jam 12.16 WIB dengan jenis kelamin
perempuan, Ku lemah, BB : 1400, PBL 40 cm, APGAR score APGAR Score: 2-
4-7

E. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

F.

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

f. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasanya
Keluarga bayi Ny.C mengatakan selama ini By.Ny.C diasuh dan dirawat oleh
perawat di perinatologi
 2. Pembawaan secara umum
By.Ny.C setelah lahir menangis lemah
3. Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumah baik terdapat ventilasi dan bersih

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : BBLR dengan asfiksia berat
2. Tindakan operasi : -
3. Obat-obatan : inj. Cefazoline 100mg/12j
Inj. Gentamicin 10 mg/24j
Infus D1/4 NS 6-8 tpm
4. Tindakan keperwatan :
5. Hasil lab :
HB : 18,4 g/dl
Eritrosit : 4,14 juta
Hematokrit : 60,4 %
Albumin : 6,70
Trombosit : 48 ribu/ul
H. PENGKAJIAN
1. Perepsi kesehatan dan management kesehatan
Ku by.Ny.C lemah, tidak menangis kuat, tampak sesak nafas, keluarga
mengatakan Kakek dan ayah by.Ny.C merokok, imunisasi yang di dapat BCG
dan polio
2. Nutrisi-pola metabolisme
by.Ny.C diberi ASI dan susu formula menghisap lambat BBL : 1400, BB saat
ini : 1600 gram
3. Pola eliminasi
Pola eliminasi bayi tidak teratur karena belum sempurnanyai system
pencernaan bayi. by.Ny.C menggunakan pempers
4. Aktifitas-pola latihan
by.Ny.C di mandikan 2 x sehari pagi dan sore dengan di sibin
5. Pola tidur dan istirahat
Tidur by.Ny.C tidak menentu , posisi tidur terlentang dan miring
6. Pola kognetif-persepsi
Jika bayi by.Ny.C lapar atau haus dengan menangis, dan mampu merasakan
sentuhan
7. Persepsi diri-pola konsep diri
Terdapat teman-teman bayi lain dalam ruang perawatan
 8. Pola peran dan hubungan
by.Ny.C intraksi dengan ibu baik saat memberikan AsI
9. Seksualitas
by.Ny.C berjenis kelamin perempuan
10. Koping-pola toleransi strees
-
11. Nilai - pola keyakinan
by.Ny.C menganut agama islam seperti orangtuanya

I. PEMERIIKSAAN FISIK
KU : Baik
TTV :
HR : 144 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 37,8 0C
PB/BB : 40 cm / 1400 gram
Lingkar kepala : 28 cm
6.Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera putih,
pupil isokor, reflek cahaya kanan kiri mengecil karena tidak
di sorot cahaya
7.Hidung : terpasang nasal kanul nasal kanul 1 liter/menit, bersih tidak
ada secret
8.Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis
9.Telinga : kanan kiri simetris tidak ada lesi
10. Tengkuk : tidak ada kaku kuduk
11. Dada :
Jantung
tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada, tidak ada suara tambahan
Paru-paru
tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada, tidak ada suara tambahan, terlihat
sesak nafas
12. Perut
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri, bising usus 16x/menit, bunyi tympani
13. Punggung
Tidak ada lesi , tidak ada benjolan
14. Genetalia
Terpasang pempers, tidak ada kelainan, bersih
15. Ekstremitas
 Tangan kanan kiri simetris tidak ada kelainan ataupun kelemahan
Kaki kanan kiri simetris tidak ada kelainan ataupun kelemahan
16. Kulit
Tidak sianosis, hangat , kulit kendor dan tipis

J. PEMERIIKSAAN PERKEMBANGAN
Belum bisa terkaji dikarenakan usia bayi belum ada 1 bulan
1. DATA FOKUS
Tanggal pengkajian : 12 Desember 2017
Jam : 14.30 wib
Nama pasien : by. Ny.C
Diagnosa medis : BBLR dengan asfiksia berat
a. Data subjektif
Ny.C mengatakan keadaan bayi setelah lahir lemah, menagis lemah, sesak
nafas, Di lakukannya SC dikarenakan tensi tinggi
b. Data objektif
By.Ny.C terlihat lemah menagis lemah, kulit kendor dan kering BBL : 1400
gram PB : 40 cm
Data penunjang

Tanggal Diit Laboratorium Foto

10 Desember - HB : 18,4 g/dl -

2017 Eritrosit : 4,14 juta
Hematokrit : 60,4 %
Albumin : 6,70
Trombosit : 48 ribu/ul

Terapi obat dan IV fluid

No Cara
Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Indikasi
pemberian
1 12-14
Infus D1/4 Mengantikan cairan
Desember 6-8 tpm IV
NS dan kalori
2017
2 12-14 inj. 100mg/12j IM Antibiotik yang
Desember berfungsi mengobati
 2017 Cefazoline berbagai jenis
bakteri
3 12-14 Inj. 10 mg/24j IM Menghentikan
Desember Gentamicin pertumbuhan bakteri
2017

2. ANALISA DATA

Hari/tgl
No Data Fokus Etiologi Problem
/jam
1 Selasa 12 Ds.: - Ketidakefektifan Hiperventilasi
Desember Do : pola nafas
2017 By.Ny.C terlihat
14.30 wib lemah tampak
sesak nafas,
terdapat pergerakan
retraksi dinding
dada, terpasang O2
nasal kanul 1
liter/menit
HR : 144 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 37,8 0C

2. Selasa, 12 DS : - Ketidakseimbangan Ketidakmampuan

Desember DO : By.Ny.C nutrisi kurang dari menelan makanan
2017 terlihat lemah, BBL kebutuhan tubuh (ketidakmampuan
14.30 wib : 1400 gram, PB : menghisap makanan)
40 cm Reflek
menghisap lemah,
kurus, Kulitnya
longgar, kering,
bibir terlihat kering

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
 b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Ketidakmampuan menelan makanan (ketidakmampuan menghisap makanan
4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Tgl/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx (NOC)
1 Selasa 12 1 Setelah dilakukan asuhan
Desember keperawatan selama 3 x 24
2017 jam jam masalah
15.00 wib ketidakefektifan pola nafas
dapat teratasi dengan
KH :
Respiratory status ventilation
1. Ventilasi nafas dalam
batas normal
(30-60x/menit)
2. Irama nafas teratur
3. Tidak sesak nafas
2 Selasa 12 2 Setelah dilakukan asuhan
Desember keperawatan selama 3 x 24
2017 jam masalah
15.00 wib Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
dapat teratasi dengan :
KH :
Nutritional Status (intake)
1. Adanya peninggkatan BB
sesuai dengan tujuan
2. Tidak adanya mal nutrisi
3. Menunjukkan
peninggkatan fungsi
menelan dan menghisap
4. Tidak adanya penurunan
berat badan yang berarti
Intervensi
(NIC)
NIC : Oxgen theraphy
1. Atur peralatan Oksigen
2. Observasi adanya tanda-tanda
hiperventilasi
3. Monitor aliran O2
4. Posisikan bayi agar ventilasi
maksimal
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan (susu
sapi)
2. Monitor kulit kering dan perubahan
turgor kulit
3. monitor jumlah nutrisi dan kalori
4. Melakukan kolaborasi dengan ahli
gizi
5. kaji keadaan bayi untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 5. TINDAKAN KEPERAWATAN /IMPLEMENTASI

Hari No. Implementasi Respon terhadap tindakan Ttd

tanggal Dx

Selasa, 12 1 Monitor S: 
Desember aliran O2 O: aliran O2 dialirkan 1 liter/menit
2017
14.30 wib
14.30 wib 1 Memonitor S:- 
adanya tanda- O : tampak adanya pengembangan retraksin dinding
tanda dada
hiperventilasi HR : 144 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 36,8 0C

15.00 wib 2 Monitor kulit S:- 

kering dan O : Kulit terlihat kering dan kendor
perubahan
turgor kulit
15.00 wib 2 Kaji adanya S:- 
alergi O : by.Ny.C tidak adanya alergi susu sapi
makanan
(susu sapi)
Rabu, 13 1 Monitor S:- 
november aliran O2 O : oksigen masih mengalir lancar 1 liter/menit
2017
09.00 wib
09.30 wib 1,2 Mengobserva S:- 
si KU bayi O: by.Ny.C masih terlihat lemah
HR : 140 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 36,7 0C
09.30 wib 2 monitor S:- 
jumlah nutrisi O : by.Ny.C diberikan ASI reflek hisap masih lemas
dan kalori

16.30 wib 2 Mengobserva S:- 

si Pemberian O : obat masuk melalui IM, by.Ny.C terlihat
terapi injeksi menangis
via IM
inj.
Cefazoline
100mg/12j

17.00 wib 2 Melakukan S:- 

kolaborasi O : pengkolaborasian dengan ahli gizi untuk
dengan ahli kebutluhan peningkatan BB by.Ny.C
gizi

Kamis, 14 1 Memandikan S:- 

Desember bayi O : by.Ny.C terlihat segar dan bersih
2017
07.30 wib
07.45 wib 1 Posisikan S: 
bayi agar O : by.Ny.C diposisikan senyaman mungkin untuk
ventilasi menyeimbngkan ventilasi, bayi sesak nafas
maksimal berkurang

09.30 wib 2 monitor S: 

jumlah nutrisi O : ASI dan dengan dibantu susu formula di
dan kalori tinggkatkan

09.40 1 mengobserva S: 
si aliran O2 O: aliran oksigen masih mengalir lancar \

12.00 wib 1,2 Mengobserva S:- 

si pemberian O : obat masuk melalui IM
injeksi IM :
Inj.
Gentamicin
 10 mg/24j
12.30 wib 1,2 Mengobserva S: 
si KU O : keadaan umum bayi sedang , terlihat menangis

E. EVALUASI
Hari NO. Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD
/tgl/jam DX

Kamis, 14 1 Ketidakefektifan pola S:- 

Desember nafas b.d hiperventilasi O : Keadaan umum sudah membaik,
2017 Sesak nafas berkurang
14.00 wib RR : 38 x/menit
HR : 135 x/menit
S : 36,5 0C
A: masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor adany
tanda-tanda hiperventilasi
- Memonitor aliran O2
- memposisikan bayi agar ventilasi
maksimal

Kamis, 14 2 Ketidakseimbangan S:- 

Desember nutrisi kurang dari O : BB bayi naik dari 1400 gram menjadi
2017 kebutuhan tubuh b.d 1600 gram, reflek menghisap sudah
14.00 wib Ketidakmampuan mengalami perubahan
menelan makanan A :masalah teratasi sebagian
(ketidakmampuan P : Lanjutkan intervensi
menghisap makanan - Memonitor kulit kering dan perubahan
turgor kulit
- Meningkatkan asupan nutrisi ASI pada
bayi
- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
- Melanjutkan terapi injeksi sesuai atvis
dokter