Draft tanggal 28-08-2021

LAMPIRAN - 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS
SALAH SATU PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjadi anggota dan/atau pengurus
salah satu partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Komisi Informasi Publik dan Saya bersedia
mengundurkan diri atau diberhentikan sebagai Anggota Komisi Informasi Publik, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

(Materai Rp.10.000,-)

(................................................)
Nama lengkap