BORANG

SELEKSI DAN PEMILIHAN WAHANA

Jenis Fasilitas : XRumah Sakit

Pelayanan Kesehatan  Puskesmas
 Lain-lain : ………………………………………………………………………………..

Nama Sarana : RSU Mitra Delima

Alamat : Jl. Raya Bulupayung 1B, Krebet, Kec. Bululawang, Kab. Malang, 65171, JATIM
Alamat email : rsumitradelima@ymail.com
Pemilik Saryankes :  Pemerintah Daerah/Prop/Kab/Kota
 TNI
 Polri

X Swasta
 Lainnya …………………………………
Kelengkapan :  Profil RS/Puskesmas
X
Dokumen Penilaian 
X Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir

X Copy Izin sesuai dengan peraturan yang berlaku


X Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta internsip

Keterangan : *) berilah tanda X

INSTRUMEN
No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah
1. Visi, Misi dan Tujuan RS/Puskesmas
2. Koordinator wahana berkomitmen dalam PIDI (Membuat
Surat Pernyataan di atas materai)
3. Komite Medik Berkomitmen dalam PIDI (Membuat Surat
Pernyataan diatas materai)
4. Pemahaman tentang PIDI (seluruh jajaran RS)
5. SDM
1. Total jumlah dokter (dokter umum dan spesialis)
2. Dokter Umum
3. Spesialis Obgyne
4. Spesialis Penyakit Dalam
5. Spesialis Bedah
6. Spesialis Anak
7. Spesialis Lainnya
8. Perawat
9. Bidan
10. Apoteker
11. Teknisi Laboratorium
6. Sarana Prasarana
1. Ruang Diskusi
2. Ruang Perpustakaan
3. Ruang Locker
4. Ruang Jaga
7. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
 1. Penyakit Dalam
2. Bedah
3. Anak
4. Kebidanan
5. Pelayanan Kesehatan Primer
6. Lainnya
8. Fasilitas Pelayanan Rawat Inap
Fasilitas Pelayanan Kegawatdaruratan
- Triase (jumlah kunjungan)
- Ruang Tindakan
- Ruang Kegawatdaruratan
- Jumlah kunjungan Kegawatdaruratan
9. Fasilitas Penunjang Medik
1. Lab. Sederhana
2. Radiologi
3. Apotek/Farmasi
4. Gizi
5. EKG
8. Manajemen Keuangan Terpusat
9. Rekam Medik
10. Jumlah kunjungan perhari
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap
11. Kegiatan Forum Ilmiah RS
12. Adanya Unit Kerja yang bersedia mengelola PIDI
13. BOR RS
14. Kesediaan memberikan fasilitas tambahan

A. Kinerja Rumah Sakit

No. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 2015 2016 Keterangan
1 Poli Umum
2 Poli Anak
3 Poli Obgyn
4 Poli Penyakit Dalam
5 Poli Bedah
6 Poli Syaraf
7 Poli Orthopaedi
8 Poli Kulit
9 Poli Mata
10 Poli THT
11 Poli Gigi

B. Kinerja Puskesmas
No. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 2015 2016 Keterangan
1 Puskesmas
2 Pustu ……………………..
3 Polindes ……………………………
4 Posyandu
C. Kesimpulan
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

…………………., ………………………………2017
Pelaksana Penilai

KIDI Pusat / KIDI Prov