Format Dokumentasi Asuhan Kebidanan Persalinan Model SOAP

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA Ny.”W”G 1 P 0 A 0

Di PMB Syadella,Amd.Keb

Tanggal Pengkajian : 21 November 2020

Jam : 15.00 WIB
Dirawat di ruang : Priksa
Nama Mahasiswa : Putri wulan syadella
NIM : 2019205202022
KALA I
PENGKAJIAN DATA
A. Subjektif
Ibu Suami/penanggung jawab
Nama : Ny. W : Tn. A
Umur : 25 Tahun : 27 Tahun
Agama : Islam : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA : S1
Pekerjaan : IRT : Karyawan swasta
Alamat : Pringsewu : pringsewu
No. Telp : 081345876529 : 085273158438

a. Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan kehamilan 39 minggu, merasakan kenceng-kenceng/ kontraksi seperti
ingin BAB Sejak tgl 21-11-2020. Jam 05.00 WIB frekuens 2 kali, pengeluaran Warna
Jernih bau tidak berbau

b. Tanda-tanda persalinan
 Kontraksi teratur sejak tanggal 21-11-2020 pukul 14.00 WIB
 Frekuensi, pengeluaran pervaginam
Lendir darah : ada
Air ketuban : tidak selalu,
Darah : tidak selalu,

c. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT : 14-02-2020 HPL : 21-11-2020
 Menarche : 14 tahun siklus : 28 hari Lama : 5-6 hari
 Pemeriksaan ANC UK : 39 minggu teratur Frekuensi T1 (1) T2 (2) T3 (2) di BPS
 Keluhan selama kehamilan : T1 mual muntah T2 tidak ada T3 susah BAB
 Kebiasaan
Merokok : tidak pernah
Minum-minuman keras : tidak pernah
 Imunisasi I UK : 16 minggu
 Imunisasi II UK : 20 minggu
 Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari): _+ 12 kali dalam 24 jam
d. Riwayat obstetric : G 0 P 0 A 0 Ah 0
e. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Persalinan Nifas
 Lahir Umur Jenis Penolong Kompli JK BB laktasi komplikasi
Hamil kehamilan persalinan kasi lahir
ke

2. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
kontrasepsi Tgl Oleh Tempat keluhan Tgl Oleh tempat alasan

f. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah/sedang diderita : Tidak ada
Penyakit yang pernah/sedang diderta keluarga : Tidak ada
Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
g. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. nutrisi
Makan terakhir : 21-11-2020 pukul 12.00 WIB, jenis nasi dan tempe
Minum terakhir : 21-11-2020 pukul 13.00WIB, jenis air putih
Keluhan : Tidak ada
2. Pola eliminasi
a) BAK terakhir (21-11-2020 pukul 13.30 WIB)
(Sifat cair, jumlah –, warna kuning jernih, bau khas urin ,.keluhan tidak ada)
b) BAB terkhir (21-11-2020 pukul 13.45 WIB)
(Sifat lunak ,jumlah -, warna kuning, bau khas feses, .keluhan tidak ada)
3. Istirahat : (21-11-2020 lama 4 jam)
4. Personal Hugiene: (mandi, 3 kali sehari, keramas 2 kali sehari)
h. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
Merokok : tidak pernah
Minum jamu : tidak pernah
Minum minuman beralkohol dll : tidak pernah
i. Psikososiospiritual : ibu mengatakan ibu,suami dan keluarga sangat senang dengan
persalinan ini, ibadahnya lancer, suami sebagai tulang punggung keluarga, keadaan
ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga, dan hubungan dengan
tetangga baik-baik saja

Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
b. Status emosional : baik
c. Tanda vital sign :
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 81x/menit
 Pernafasan : 21x/menit
 Suhu : 37,2 C
d. BB/TB : 64 kg / 160 cm
e. Kepala dan Leher
  Rambut : lurus,tidak berbau, hitam
 Wajah : oval
 Mata : simetris,komjungtifa merah muda, bersih tidak ada sekret
 Hidung : simetris
 Mulut : simetris, lembab
 Gigi : bersih, tidak berlubang dan lengkap
 Lidah : bersih
 Gusi : tidak ada pembengkakan
 Telinga : simetris, tidak ada infeksi
 Leher : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid,juglaris,limpe
f. Payudara : bentuk simetris, keadaan bersih, ada pembengkakan tidak
 Putting : menonjol, tidak lecet
 Pengeluaran: kolestrum ada
 Keluhan : tidak ada

g. Abdomen
Luka bekas operasi : tidak ada
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian
bulat, lunak (bokong)
Leopold II : bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada
tahanan dan keras (punggung), bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak
(ekstermitas)
Leopold III : bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras
(kepala)
Leopold IV : kedua tangan tidak bertemu /divergen (sudah masuk
PAP)
DJJ : 148x/menit, irama teratur kuat
TBJ : (32-11)x155= 2150 gram
Osborn Test : tidak dilakukan
His : ( 4x/10 menit,selama 45 detik)
h. Genetalia
Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
Pemeriksaan Dalam (VT)
 Indikasi :
Hasil keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
 Serviks : vulva tenang, dinding vagina licin
 Pembukaan Portio : tidak teraba
 Bagian Terendah Janin :
 Penurunan Kepala Janin : 10 cm
 Selaput Ketuban : (-)
i. Tangan dan kaki
 Varices : tidak ada
 Reflek Patella (Ka) : normal
(Ki) : normal
 Odem : tidak ada

2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah, tanggal :
 Hasil ………………..
Urine, tanggal :
Hasil ………………..
b. Pemeriksaan Radiologi
USG/foto rontgent/NST/amniosintesis, tanggal :
Hasil………………….
c. Catatan Medik Lain
……………………………………………….

Assessment :
Ny. “W” G 1 P 0 A 0 dalam persalinan kala I fase aktif

Planning:
Tanggal : 21-11-2020 Jam : 15.00 WIB
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Atur posisi ibu senyaman mungkin
3. Lihatkan suami dan keluarga dalam persalinan
4. Beri pasien makan dan minum
5. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
6. Jaga kebersihan pasien

KALA II
Tanggal : 21-11-2020 Jam : 15.00 WIB
Subjektif:
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakain sering dan ia tidak mampu lagi menahan
keinginan untuk meneran
Objektif:
Adanya tanda-tanda persalinan (Inspeksi): tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva
membuka
Pemeriksaan dalam hasilnya (Palpasi)
 Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
 Serviks : vulva uretra tenang, dinding vagina licin
 Pembuatan Portio : tidak teraba
 Bagian Terendah Janin : kepala di hodge III
 Penurunan Kepala Janin : 2/5 bagian
 Selaput Ketuban :-
DJJ : 148x/menit teratur
HIS :4x dalam 10 menit lamanya 45 detik

Assessment:
Ny. W umur 25 tahun G 1 P 0 A 0 dalam kala II persalinan normal
1. Diagnosa kebidanan
Data subjektif :
Ibu mengatakan umur 25 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2020
 Data objektif :
Inspeksi : tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka
Auskultasi : DJJ : 148x/menit , irama : teratur
Palpasi : His : 4kali dalam 10 menit lamanya 45 detik, penurunan kepala : 2/5 bagian
2. Dianosa masalah : tidak ada

Planning:
Tanggal : 21-11-2020 Jam : 15.20 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan ibu sudah
masuk masa persalinan, ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan memasuki masa
persalinan
2. Menghadirkan suami,keluarga saat bersalin untuk mendampingi ibu
3. Mengatur posisi ibu setengah duduk
4. Melakukan persalinan sesuai 60 langkah APN
 Tanda gejalah kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka
 Meminta keluarga untuk membantu proses meneran
 Membimbing ibu meneran
 Persiapan pertolongan kelahiran bayi
 Pasang handuk diatas perut ibu
 Pakai sarung tangan
 Pasang kan 1/3 pada bokong
 Lindungi perineum ibu
 Mengecek apakah ada lilitan talipusat
 Tunggu bayi melakukan paksi luar
 Tangan bipariental untuk melahirkan bahu anterior dan superior
 Sangga bahu bayi
 Susuri badan bayi sampai ketungkai
 Nilai sepintas lalu letakan diatas perut ibu
 Keringkan bayi dengan seksama

KALA III
Tanggal : 21-11-2020 Jam : 15.25 WIB
Subjektif:
Ibu mengatakan bahagia karena bayi nya sudsh lahir
Ibu mengatakan merasa lelah karena meneran
Ibu mengatakan perutnya masih mules

Objektif:
- Kontraksi uterus : teraba bulat dan keras
- TFU : setinggi pusat
- Perdarahan : tidak ada

Assessment:
Ny “W” umur 25 tahun P 0 A 0 Ah 1 dalam kala III persalinan normal
1. Diagnosa kebidanan
Data subjektif :
Ibu mengatakan lega karena bayi nya lahir dan masih merasakan mules diperut bagian
bawah
 Data objektif :
Bayi lahir spontan tanggal 21-11-2020 jam 15.20 WIB, jenis kelamin laki-laki, bayi
menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat
2. Diagnose masalah : tidak ada
Planning:
Tanggal : 21-11-2020 Jam : 15.25 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan keadaan bayi juga baik
2. Melakukan MAK III
a. Memakai sarung tangan
b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada
janin kedua
c. Menjelaskan dan memberi tahu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan
baik
d. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi oksitosin IM 1/3 paha atas
bagian distal lateral
e. Melakukan IMD
f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
g. Melakukan PTT ( peregangan tali pusat terkendali )
h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga placenta lepas dan tangan kanan
melakukan PTT
i. Saat placenta muncul di introitus vagina, lahirkanlah plancenta dengan kedua
tangan pegang dan putar placenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian
lahikan dan tempatkan plasenta pada wadahnya
j. Lakukan masase uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
k. Evaluasi laserasi jalan lahiir pada vagina dan perineum
l. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan
m. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendm dalam keadaan terbalik
n. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
o. Plasenta lahir spontan tanggal 21-11-2020, jam 15.25 WIB

KALA IV
Tanggal : 21-11-2020 Jam : 15.40 WIB
Subjektif:
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

Objektif:
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37C
Tinggi fundus uteri, kontraksi : 4 jari dibawah pusat, baik
Kandung kemih : kosong
Perdarahan pervaginam :10 cc

Assessment:
Ny “W”.umur 25 tahun P0 .A 0 Ah 1.dalam kala IV persalinan normal
1. Diagnosa kebidanan
Seorang ibu Ny “W” umur 25 tahun P1 AO Ah 1 dalam infartu kala IV
Data subjektif :
 Ibu mengatakan lemes
Ibu mengatakan perutnya masi merasakan mules
Data objektif :
Kontraksinya baik, TFU 2 jari dibawah pusat, darah yg keluar 10 cc

Planning:
Tanggal : 21-11-2020 Jam :15.40 WIB
1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap, dari sisi fetal tali
pusat disentral terdapat 2 arteri 1 vena, selaput corion utuh
2. Memeriksa TFU ibu yaitu 2 jari dibawah pusat
3. Ku baik, kesadaran komposmentis, TD 110/70 mmHg, suhu 37 °C, nadi 82x/menit,
pernapasan 24x/menit, pendarahan 15 cc
4. Melakukan penimbangan dan pengukuran antropometri pada bayi
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis
6. Memberikan injeksi vitami k1 Im dipaha kiri anterolateral
7. Memberikan injeksi imunisasi hepatitis B dipaha kanan anterolateral secara IM
8. Melakukan pemantauan kontraksi uterus 2-3 kali dalam 15 menit pertama, setiap 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua persalinan dan hasil nya kontraksi akan
terbpantau dengan baik
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapam tangan secara searah
jarum jam sampai konyraksi ibu membaik
10. Melakukan observasi jumblah pendarahan pada ibu dalam batad normal
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiao 15 menit pada jam pertama dan 30
menit pada jam kedua
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastika bayi bernafas fengan baik
dan suhu dlaam batas normal
13. Memberikan ibu air DTT menggunakan waslap, memakaikan pembalut dan kain bersih,
ibu sudah terlihat nyaman
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang
selama persalinan dan ibu sudah mau makan dan minum.

Pringsewu 21-11-2020.
Mahasiswa

Putri wulan syadella

Mengetahui,
Preseptor Institusi Preseptor Lapangan

…………………………. ………………………….
NIDN/NBM NIP