APL.

01 – FORM PENDAFTARAN
Sertifikasi Penyuluh Antikorupsi

1. TUJUAN PENDAFTARAN*
Silakan pilih salah satu dengan memberikan tanda cek (Ѵ)

Penyuluh Penyuluh Penyuluh

Antikorupsi Antikorupsi Antikorupsi
Jenjang Pratama Jenjang Madya Jenjang Utama

Sertifikasi Penyuluh Antikorupsi

Perpanjangan Sertifikasi Penyuluh Antikorupsi

2. DATA PENDAFTAR PENYULUH ANTIKORUPSI

Nama*

Nama Lengkap (diisi lengkap tanpa gelar) Nama Panggilan

Kota/Kabupaten Kelahiran* Tanggal Lahir

__ /__ /____

Jenis Kelamin* Perempuan Laki-laki

Pilih salah satu

Alamat Tinggal *

Nama jalan/komplek/lainnya
LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 1
ANTIKORUPSI
 Kelurahan

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Negara

Email*

Email pribadi email kantor/organisasi

No. Ponsel*

No. Ponsel Utama No. Ponsel lainnya

Pendidikan Terakhir*
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D3
S1
S2
S3
Pilih salah satu (Ѵ)

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 2

ANTIKORUPSI
 Profesi*
Guru
Dosen
Widyaiswara
Auditor
Penegak Hukum
Pelaku Usaha
Komunitas/Organisasi Masyarakat Sipil
Lainnya:_______________________
Boleh memilih lebih dari 1

Nama Kementerian/Lembaga/Organisasi/Pemerintah Daerah/Perusahaan*

Nama Kementerian/Lembaga/Organisasi/Pemerintah Daerah/Perusahaan*

Nama Kementerian/Lembaga/Organisasi/Pemerintah Daerah/Perusahaan*

(tuliskan jika lebih dari satu tempat berkarya)

Kartu Tanda Penduduk*

Copy/Scan KTP

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 3

ANTIKORUPSI
 Nomor Pokok Wajib Pajak*

Copy/Scan NPWP

Foto*

Foto 4x6

Data Sertifikat Asesor Kompetensi dari BNSP

No. Blanko :
No. Registrasi :
No. Sertifikat :
Kualifikasi/Kompetensi : Asesor Kompetensi
Tanggal Sertifikat :

Data Sertifikat Profesi lainnya dari BNSP

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 4

ANTIKORUPSI
No. Blanko :
No. Registrasi :
No. Sertifikat :
Kualifikasi/Kompetensi :
Tanggal Sertifikat :

No. Blanko :
No. Registrasi :
No. Sertifikat :
Kualifikasi/Kompetensi :
Tanggal Sertifikat :

No. Blanko :
No. Registrasi :
No. Sertifikat :
Kualifikasi/Kompetensi :
Tanggal Sertifikat :
Tuliskan sesuai dengan Sertifikat Profesi yang dimiliki

3. PERSYARATAN DASAR

1. Tuliskan motivasi Anda mengikuti Sertifikasi/Perpanjangan Sertifikasi Penyuluh Antikorupsi*

2. Lampirkan bukti kelulusan e-Learning Pengetahuan Dasar Antikorupsi*

(Pratama Jalur RPL, Madya, Utama)

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 5

ANTIKORUPSI
 Copy/scan bukti kelulusan e-learning
(email kelulusan dari LSP KPK/e-sertifikat)

3. Lampirkan bukti kelulusan Diklat Penyuluh Antikorupsi*

(Pratama Jalur Diklat)

Copy/scan bukti Kelulusan Diklat Penyuluh Antikorupsi*

4. Data Pengalaman terlibat Program Antikorupsi*

Tuliskan pengalaman Anda terlibat Program Antikorupsi
 Jenjang Pratama Jalur RPL minimal 1 tahun
 Jenjang Madya minimal 5 tahun
 Jenjang Utama minimal 7 tahun.

No Rentang Bentuk Peran Bukti Pendukung

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 6

ANTIKORUPSI
 Tahun Kegiatan Anda Keterlibatan

Silakan tabel ditambah jika diperlukan

5. Data Pengalaman melakukan Penyuluhan Antikorupsi*

Tuliskan pengalaman Anda melakukan Penyuluhan Antikorupsi:
 minimal 5 kali bagi Pratama jalur RPL (Pengalaman), Madya, dan Utama
 minimal 1 kali bagi jalur Diklat Penyuluh Antikorupsi
Bukti
Kelompok Bentuk
No Tahun Tempat Pendukung
Sasaran Kegiatan
Penyuluhan

Silakan tabel ditambah jika diperlukan

6. Data pengalaman membangun dan/atau memberdayakan Forum/Komunitas Masyarakat

Antikorupsi - Jenjang Madya
Tuliskan pengalaman dalam membangun dan/atau memberdayakan Forum/Komunitas
Masyarakat Antikorupsi

Forum/ Komunitas Rentang Jumlah Bukti

No Fokus Kegiatan
Antikorupsi Tahun Anggota Pendukung

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 7

ANTIKORUPSI
 Silakan tabel ditambah jika diperlukan

7. Data pengalaman melakukan Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan Korupsi –

Jenjang Utama.
Tuliskan pengalaman dalam melakukan Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan Korupsi

No Tahun Program Antikorupsi Poin yang dimonev Bukti Pendukung

Silakan tabel ditambah jika diperlukan

8. Rencana Tindak Lanjut setelah mengikuti Sertifikasi Penyuluh Antikorupsi

a. Rencana Kegiatan Penyuluhan Antikorupsi (Pratama, Madya, Utama)

Bentuk Sumber
No Kelompok Sasaran Topik/Materi Frekuensi
Kegiatan Biaya

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 8

ANTIKORUPSI
 b. Rencana Pembentukan dan/atau Pendampingan Jejaring Antikorupsi (Madya, Utama)

Forum/Komunitas Keterangan
No Fokus Kegiatan
Antikorupsi (Baru/Melanjutkan)

Silakan tabel ditambah jika diperlukan

c. Rencana Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan Korupsi (Utama)

No Program Pencegahan Korupsi Lembaga/Instansi/Organisasi

Silakan tabel ditambah jika diperlukan

4. PERNYATAAN

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 9

ANTIKORUPSI
 Pernyataan Calon Penyuluh Antikorupsi:

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang disampaikan pada portofolio ini adalah akurat dan
bukti yang diajukan asli. Portofolio ini telah diperiksa dan diverifikasi oleh pihak terkait di LSP KPK.

Saya memberikan kewenangan kepada LSP KPK menilai portofolio yang saya ajukan untuk membuat
setiap pertanyaan yang perlu untuk membantu penilaian keterampilan saya dan menggunakan setiap
informasi dan bukti yang diajukan dalam aplikasi ini untuk tujuan tersebut.

Nama : Tanda tangan : Tanggal :

_________________________________ _______________________ _____________

_

Pernyataan Validasi LSP P-II KPK

Nama :
………………………………………………

No. Telp. ………………………………

E-mail : ……………………………………..………………………….

Jabatan di LSP KPK :

Peran kerja asesi (Calon Penyuluh Antikorupsi):

Peserta adalah calon Penyuluh Antikorupsi yang akan terdaftar pada LSP P-II KPK dan akan
mengimplementasikan Rencana Tindak Lanjut setelah mengikuti Sertifikasi Penyuluh Antikorupsi sesuai
dengan yang dituliskan dalam Form APL 01 ini .

Pernyataan Asesi:

Saya menyatakan bahwa informasi yang disampaikan pada portofolio ini akurat dan bahwa bukti yang
diajukan otentik.
Saya setuju untuk membantu pihak yang melaksanakan asesmen terhadap saya untuk
mendemonstrasikan kompetensi saya dan/atau dihubungi oleh pihak ketiga yang terkait.

Nama Asesi: Tanda tangan : Tanggal :

___________________________ __________________________ ______________

*Wajib diisi

LSP KPK - 2019 FORM PERMOHONAN SERTIFIKASI PENYULUH 10

ANTIKORUPSI