SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Nama Lengkap dan Gelar

Tempat, tanggal lahir : Tempat, Tanggal lahir

Alamat Lengkap : Alamat rumah lengkap

No. Telp / HP : Nomor telp/HP

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri,
Pejabat Negara, Advokat, Pemimpin atau Badan Usaha Milik Negara, Badan
Usaha Milik Daerah, Badan Usaha Milik Swasta, atau sedang memangku jabatan
lain yang oleh peraturan perundang-undangan dilarang untuk dirangkap dengan
jabatan Notaris.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan
dari pihak manapun, untuk melengkapi persyaratan pengangkatan sebagai
Notaris.

Tanggal
Permohonan Yang
menyatakan,

Materai 6000

(Nama Lengkap dan Gelar)