FORMAT PENGKAJIAN KEP.

MATERNITAS UNIT POSTNATAL

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
Nanik Rantini □ BK □ Jd
□ K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
Nanik TS / SD / SMP 31 / 05 26th □P
/ SMA / PT / 1995 ...... bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
Perum Saung Riung blok F5 No 12 A, RT 54 Rw 06, Karawang 082234862295
Kondang Jaya kecamatan Karawang Timur. Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:
Jawabarat Jawa Indonesia
Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:
Karyawan swasta Kawasan suryacipta
NRM Diagnosa Medis & Diagnosa Obstetri Tgl MRS Tanggal Kaji
P1A0PSC+IUD + FEB + JEMELLY 20 september 2021 22 september 2021

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Kelamin Persalinan Waktu lahir Kehamilan
1 □ P □ Bidan □ N □ Normal Tidak Pernah Hamil
□ L □ Dokter □ SC □ Sebelumnya
□ Paraji lainya,.................
2 □ P □ Bidan □ N □ Normal Tidak Pernah Hamil
□ L □ Dokter □ SC □ Sebelumnya
□ Paraji lainya,.................
3 □ P □ Bidan □ N □ Normal Tidak Pernah Hamil
□ L □ Dokter □ SC □ Sebelumnya
□ Paraji lainya,.................
4 □ P □ Bidan □ N □ Normal Tidak Pernah Hamil
□ L □ Dokter □ SC □ Sebelumnya
□ Paraji lainya,.................
5 □ P □ Bidan □ N □ Normal Tidak Pernah Hamil
□ L □ Dokter □ SC □ Sebelumnya
□ Paraji lainya,.................
Persepsi Kehamilan & Melahirkan Sebelumnya
a. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman kehamilan sebelumnya? Jelaskan!
Sebelumnya pasien tidak pernah hamil atau melahirkan

b. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman persalinan sebelumnya? Jelaskan!

c. Sebelumnya pasien tidak pernah hamil atau melahirkan

d. Apakah ibu pernah menyusui? Berapa lama?

Tidak pernah
RIWAYAT GINEKOLOGI:
1. Masalah Ginekologi:.
Tidak ada

2. Riwayat KB

KB IUD

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

 a. Periksa Kehamilan
Ny.N selalu rutin memeriksakan kandungannya ke dr kandungan setiap satu bulan sekali dan usg
setiap kali control

b. Masalah Selama Kehamilan

Ny.N sering mengeluh pusing di bagian kepala seperti ditusuk-tusuk sejak kehamilannya masuk usia
7 bulam

c. Apakah ini kehamilan yang direncanakan ? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

Ya. Karna ini adalah anak pertama Ny.N dan suaminya

d. Apakah ini kehamilan yang sesuai dengan keinginan ibu? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
Ya. Karna Ny.N dan suami sangat menantikan seorang anak

e. Apakah ibu menerima kehamilannya saat ini? (Ya/ Tidak) Jelaskan : Jelaskan:
Ya. Karna ini adalah kehamilan yang dinanti dalam keluarganya

RIWAYAT PERSALINAN
a. Jenis Persalinan
Sectio Caesarea

b. Jenis Kelamin Bayi

Laki-laki kembar

c. BB/ PB
Bayi pertama berat 163grm panjang 41cm, bayi ke dua 135gram panjang 38 cm

d. APGAR Score
(appriance, pulse, grimance, activity, respirasi)

e. Perdarahan
Tidak ada perdarahan dalam persalinan, darah yang keluar yaitu 250cc

f. Masalah dalam persalinan

Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)
:
 Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Garis Keturunan

: Meninggal

: Klien

: tinggal satu rumah

Ny.N adalah anak ketiga dari empat bersaudara ayah ny.N meninggal. Ny.N menikah dengan tn. K
anak kedua dari empat bersaudara. Tn.K mempunyai orang tua yang masih lengkap.
Ny.N dan tuan K baru saja melahirkan bayi kembar, dan tinggal serumah dengan Ny.N dan Tn.K
KEBUTUHAN DASAR

Uraian Sebelum Saat Ini

Kebutuhan Aman & Tidak ada P : luka jahitan, di abdomen bagian

Nyaman bawah bekas operasi SC
Apakah ada rasa nyeri? Q : nyeri seperti di sayat-sayat
Di bagian mana ? R : nyeri terasa dari bagian perut sampai
bagian belakang perut
Jelaskan secara rinci: PQRST. S : skalanyeri 5 dari 1-10 (nyeri sedang)
T : nyeri terasa bertambah jika pasien
bergerak dan berkurang saat pasien tidur
atau tidak banyak bergerak
Apakah ada rasa
ketidaknyamanan? Di Tidak Dibagian luka bekas operasi SC
bagian mana ?

Kebutuhan Aktifitas-Istirahat & Tidur

Bagaimana pola tidur klien? (jam, Ny.N biasa tidur pukul 21:00, tidur Pola tidur Ny.N selama di rs tidur lebih
berapa lam, nyenyak/tidak? nyenyak, tidur terbangun jika ingin awal, yaitu pukul 20:00 sesekali bangun
buang air kecil dan bangun pukul jika ingin ke kamar mandi dan bangun
04:30 pukul 05:00 tidur siang kadang-kadang
dari pukul 13:30 – 15:00
Apakah kondisi saat ini Tidak Ya, Ny. N tidak bisa beraktivitas seperti
menganggu klien? biasanya

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

mengguanakan obat penenang
sebelum tidur?

Kegiatan apa yang dilakukan Menonton tv dengan keluarga Mengobrol dengan suami
menjelang tidur?

Apakah klien sering terjaga saat Ya Ya

tidur?

Pernahkan mengalami gangguan Tidak pernah Tidak pernah

tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan akibat Tidak pernah Tidak pernah

gangguan tersebut?

Kebutuhan Cairan
Berapa banyak klien minum +- 2liter/ hari +-1500ml
perhari? Gelas?
Minuman apa yang disukai klien Air putih Air putih
dan yang biasa diminum klien?

Apakah ada minuman yang Tidak ada Tidak ada

disukai/ dipantang?

Bagainama pola pemenuhan Baik Selama di rs Ny. N minum 1500ml/ hari

cairan perhari? dan infusan RL 1500/ hari

Ada program pembatasan cairan? Tidak Tidak

 Uraian Sebelum Saat Ini

Kebutuhan Nutrisi
Apa yang biasa di makan klien Daging dagingan, sayuran dan buah Makanan yang disediakan di rumah
tiap hari? buahan sakit

Bagaimana pola pemenuhan
nutrisi klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan kesukaan,
makanan yang dipantang?
Ny.N makan dengan lauk pauk dan Ny.N makan makanan yang disediakan
sayur-sayuran sehari 2-3 x 1 porsi oleh Rs 1 porsi habis
habis
Tidak ada Tidak ada

Apakah ada riwayat alergi Tidak ada Tidak ada

terhadap makanan?

Apakah ada mual? Muntah? Tidak Tidak

Eliminasi Urin - Fekal

Bagaimana pola klien dalam Baik, bab 1-2x / hari frekuensi lunak Selama di rs Ny.N baru Bab 1x feses
defekasi? Kapan, pola dan warna kuning berwarna kuning frekuensi lunak
karakteristik feses?

Apakah terbiasa menggunakan Tidak Tidak

obat pencahar?

Apakah ada kesulitan? Tidak Tidak

Apakah BAK klien teratur? Tidak, dirumah Ny. K bak 4-6x/ hari Bak 5-7x/ hari

Bagaimana pola , frekuensi, bak 4-6x/ hari warna kuning jernih, Bak 5-7x/ hari warna kuning jernih bau
waktu,karakteristik serta bau khas khas
perubahan yang terjadi dalam
miksi?

Bagaimana perubahan pola miksi Tidak ada Dirumah sakit Ny. N bak 5-7 x/ hari
klien?

Oksigenasi
Apakah ada kesulitan dalam Tidak Tidak
bernafas? Tidak ada bunyi napas tambahan Tidak ada bunyi napas tambahan
Bunyi nafas?

Apakah yang dilakukan klien untu Menarik napas dalam Menarik napas dalam
mengatasi masalah?
 Uraian Sebelum Saat Ini

Apakah klien mengguanakan alat Tidak Tidak

bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi klien? Terlentang Terlentang dengan posisi kepala lebih
tinggi dari kaki (semi fowler)

Apakah ada alergi? Terhadap apa? Tidak Tidak

Personal Hygiene
Bagaimana pola personal Dirumah Ny.N mandi 2 x/hari Selama di rumah sakit, Ny.N mandi
hygiene? menggunakan sabun, gosok gigi bila hanya sekali, sikat gigi bila mandi
Berapa kali mandi, gosok gigi dll? mandi menggunakan pasta gigi, mandi di lap di kamar mandi di bantu
keramas 2 hari sekali menggunakan oleh suaminya
sampo
Berapa hari klien terbiasa cuci 2 hari sekali menggunakan sampo Selama di rs Ny.N belum pernah cuci
rambut? rambut

Apakah klien memerlukan Tidak Ya, dibantu oleh suaminya, dari mulai
bantuan dalam melakukan mandi sampai menggunakan pakaian
personal hygiene?

Seksualitas
Apakah ada kesulitan dalam Tidak Tidak pernah
hubungan seksual?

Apakah keadaan sekarang Tidak Tidak

mempengaruhi / mengguangggu
fungsi seksual?

Masalah Keperawatan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL – BUDAYA

a. Psikologi:
1) Adaptasi Psikologi (reva rubin)
Ny.N berada di adaptasi psikologis fase Talking in yaitu merupakan priode ketergantungan. Berlangsung dari hari ke
1 sampai hari ke 2 setelah melahirkan
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Ya. Ny.N tampak sedih jika menceritakan kondisi anaknya, dan tersenyum bahagia jika
menyeritakan tentang bahagia karna sudah menjadi seorang ibu

3) Bagaimana suasana hati klien?

Ny.N merasa bahagia karna bisa melahirkan bayi kemba.

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Ny.N terkadang merasa sedih jika ingat dengan keadaan bayinya yang harus di rawat terpisah
dengan dirinya
 5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Jika merasa sedih Ny.N hanya bisa menangis, jika marah Ny.N hanya bisa diam

6) Penerimaan terhadap bayi?

Ny.N dan keluarga menerima kelahiran bayinya dengan baik

f. Konsep diri:
1) Bagaimana penerimaan ibu terhadap perubahan penampilan saat ini?
Ny.N menerima keadaan dirinya saat ini dengan baik, karena menyadari bahwa saat ini dirinya
sudah menjadi seorang ibu

2) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
Ny.N mengatakan kekuatan dirinya ada pada keluarganya, kelemahannya pun ada pada keluarganya.

3) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Ny.N mengatakan selama di rawat di rs Ny.N tidak bisa melakukan banyak aktivitas karna ada luka
sc di perutnya, Ny.N menghabiskan waktunya berbaring di tempat tidur, sesekali duduk dan jalan
untuk ke kamar mandi dibantu oleh suaminya

g. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Suami dan 1 orang temannya di tempat kerja

2) Siapa yang dipercaya klien?

Suami pasien

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Sesekali jika sedang libur kerja Ny.N mengikuti pengajian yang diadakan di Masjid dekat dengan
rumahnya.

h. Spiritual:
1) Apakah klien menganut satu agama?
ya. Agama Ny.N Islam

2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

ya. Ny.N menjalankan ibadah sambil duduk di tempat tidur
3) Bagaimana mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Baik, Ny.N mengatakan merasa tenang jika sudah shalat
i. Budaya
1) Apakah ada budaya yang mempengaruhi ibu selama kehamilan? Jelaskan!
Tidak

FLEKSIBILITAS & SIKAP PENGASUHAN ANAK

c. Apakah ibu merawat bayinya sendiri? (Ya/Tidak)
Jelaskan: Tidak, sesekali dibantu oleh suami dan ibu
Ny.N

Bila Tidak, orang yang terlibat dalam perawatan bayi

Orang tua/keluarga
Suami
Pengasuh
d. Apakah ibu pernah mendapatkan pengalaman dalam perawatan bayi : ya/tidak Jika
“ya” Jelaskan: tidak

e. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak)

Jelaskan: ya. Ny.N seorang karyawan swasta
bekerja di perusahaan di daerah karawang
f. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

Ya. Ny.N melibatkan suami dan Ibu kandung dari Ny.

g. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
Ya.

h. Apakah ibu memeliki dukungan dari suami selama hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya. Suami Ny.N sangat mendukung dengan selalu mengantar Ny.N KE dr kandungan setiap
memeriksakan kandungannya.

KECEMASAN, STRESS & DEPRESI

a. Apakah ibu mengalami keluhan selama kehamilan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya. Pada kehamilan masuk ke 7 bulan, tekanan darah Ny.N tinggi

b. Apakah suami selalu mendampingi ibu saat hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya. Suami Ny.N selalu mendampingi Ny.N kecuali jika suaminya Sedang bekerja

c. Apakah ibu merasakan kebahagian selama hamil, bersalin daan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya. Ny.N sangat bahagia karena ini adalah anak pertama

d. Apakah ibu mengalami kesulitan untuk tidur saat hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Tidak

e. Apakah ibu merasakan sedih saat nifas? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
Tidak, Ny.K dan keluarga sudah mempasrahkan semuanya kepada tuhan
PERAN KETEGANGAN – PERAN KONFLIK
a. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya. Ny.N seorang karyawan swasta bekerja di
perusahaan di daerah karawang

b. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya. Ny.N berencana melibatkan suami dan ibunya jika Ny.N bekerja

c. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
Ya.

d. Apakah ibu memiliki dukungan dari suami selama hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya

KEPUASAAN
b. Apakah ibu merasa puas dengan perannya saat hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya. Karena Ny.N Sangat menikmati sebagai ibu hamil
IKATAN KASIH SAYANG
c. Komunikasi kepada bayi saat didalam kandungan
mengajak bicara : ya/tidak
mengelus perut : ya/tidak
mendengarkan terapi musik : ya/tidak
d. Peran yang dilakukan Ibu selama hamil berhubungan dengan bayi
3) Persiapan melahirkan : Ya / Tidak
 (jika “ya” mulai usia kehamilan : minggu)
4) Persiapan perlengkapan bayi : Ya / Tidak
(jika “ya” mulai usia kehamilan : minggu)

e. Interaksi dengan bayi verbal

Berbicara dengan bayi : ya/tidak
Memanggil bayi dengan panggilan sayang : ya/tidak
f. Interaksi dengan bayi non verbal
Menyentuh : ya/tidak
Menggendong : ya/tidak
Mendekap : ya/tidak
Mencium : ya/tidak
Kontak mata : ya/tidak
g. Perawatan terhadap bayi : mandiri/ bantuan
h. IMD : ya/tidak
i. Menyusui : ya/tidak
j. Produksi ASI/Kolostrum : Ya/tidak
k. Puting : Eksverted ka/ki Inverted ka/k
i Flat nipple
ka/ki
l. Kebersihan : Ya / tidak

Karakteristik Bayi
a. Perilaku Bayi & Isyarat Bayi
1) Apakah ibu dapat memahami keinginan bayi saat menangis? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Karna Ny.N dirawat terpisah dengan bayinya

2) Apakah bayi berespon saat dilakukan rangsangan oleh ibu? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Karna Ny.N dirawat terpisah dengan bayinya

b. Penampilan Bayi
1) Jenis kelamin sesuai dengan yang diharapkan : ya/tidak
2) Bayi dalam keadaan normal : ya/tidak
3) Bayi dalam keadaan sehat : ya/tidak

KELUARGA, FUNGSI KELUARGA, HUBUNGAN IBU - AYAH

d. Apakah keluarga/ suami mengetahui kehamilan ibu? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

e. Apakah suami memberikan perhatian selama ibu hamil, melahirkan, bersalin dan menyusui? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

f. Apakah suami tampak memberikan perhatian kepada bayi? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:

DUKUNGAN SOSIAL
e. Dukungan emosional
3) Apakah ibu merasakan dicintai? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

4) Apakah ibu merasakan diberikan kepercayaan untuk menjalankan peran sebagai seorang ibu (Ya/
Tidak) Jelaskan:
 f. Dukungan Informasional
5) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

6) Apakah ibu telah mengetahui mengenai perubahan selama masa kehamilan? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

7) Apakah ibu telah mengetahui tentang senam hamil/ senam nifas? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

8) Apakah ibu telah mengetahui manfaat ASI? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

g. Dukungan Fisik
2) Apakah ibu mendapatkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
Ny.N masih merasa kesulitan dalam melakukan pergerakan karna sakit di bagian luka
SC

h. Dukungan Appraisal
2) Apakah ibu mengetahui tugas seorang ibu? (Ya/ Tidak) jelaskan:

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER
a. Kepala : Warna Rambut :
Kebersihan : □ Bersih □ Kotor* (bersih, berwarna hitam )
Palpasi : (tidak ada benjolan,dan tidak ada nyeri tekan )
b. Wajah : □ Chloasma Gravidarum
□ Jerawat
□ Tidak ada hiperpigmentasi
c. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik
Konjungtiva : Anemis/ Ananemis
Pupil : Isokor/ Anisokor
Reaksi terhadap cahaya : □ Miosis □ Midriasis
Fungsi penglihatan : □ Baik □ Rabun
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
d. Hidung: Kebersihan : □ Bersih □ Kotor* ( )
Nyeri Tekan : □ Ya* ( ) □ Tidak
Cuping Hidung : □ Ya* ( ) □ Tidak
e. Mulut : Mukosa : □ Lembab □Kering
Stomatitis : □ Ya* ( ) □ Tidak
Kebersihan gigi : □ Bersih □ Kotor* (_ )
Gigi berlubang : □ Ya* ( ) □ Tidak
Gigi tanggal : □ Ya* ( ) □ Tidak
Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/ Perdarahan*( )
Kebersihan Lidah : □ Bersih □ Kotor* ( )
Pembengkakan Tonsil : □ Ya* ( _) □ Tidak
f. Telinga : Bentuk Telinga: □ Simetris □ Tidak Simetris
Kebersihan : □ Bersih □ Kotor* ( )
Massa : □ Ya* ( ) □ Tidak
Gangguan Pendengaran : □ Ya* ( ) □ Tidak
Alat bantu dengar : □ Ya* ( ) □ Tidak
 Tes Rinne : normal Tes Weber :normal Tes : Swbach normal

g. Leher : Hiperpigmentasi : □ Ya* ( ) □ Tidak

Kesulitan Menelan : □ Ya* ( ) □ Tidak

DADA
a. Jantung : Bunyi Jantung I/II: □ Normal □ Suara Tambahan (murmur/ gallop)
Irama : □ Reguler □Ireguler
b. Paru : Pergerakan Dinding Dada : □ Simetris □Tidak simetris
Penggunaan OBN : □ Ya □Tidak
Suara Paru : □ Vesikuler □Suara Tambahan (
)
Irama : □ Reguler □Ireguler
Kedalaman : □ Dangkal □ Dalam □ Tidak Teratur Perkusi
Paru : □ Sonor Ka/Ki □ Hipersonor Ka/Ki
□ Pekak Ka/Ki □ Timpani Ka/ Ki
c. Payudara : Payudara : □ Simetris □Tidak simetris
Kebersihan Puting Susu : □ Bersih □Tidak* ( _)
Puting Susu : □ Eksverted □ Flatt Nipple □ Inverted
Hiperpigmentasi Aerola : □ Ya*( ) □Tidak
Palpasi : (adanya nyeri tekan di area pyudara, payudara terapa keras dan kencang)
Pengeluaran ASI : □ Ya* (asi keluar tetapi belum terlalu banyak) □Tidak**
** Pembesaran KGB : □ Ya* (payudar keras dan bengkak karna asi sedikit kelua )
□Tidak
Hiperpigmentasi Aksila : □ Ya*( ) □Tidak

ABDOMEN
a. Abdomen : Inspeksi : □ Bekas SC ( 10-15 cm )
□ Lesi
□ Lainnya,
b. Pigmentasi : □ Linea Nigra □ Striae
c. Uterus : TFU : 2 jari diatas pusat
Posisi : di bawah pusat
Kontraksi : □ Ya*( )
□Tidak
d. Kandung Kemih: □ Distensi □ Tidak
e. DRA : Tidak bisa di nilai karna adanya luka SC klien kesakitan x cm
f. Fungsi Pencernaan: BAB : □ Sudah □ Belum*( )
g. Hepar Palpasi Hepar : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan atau kelainan pada
hepar
PERINEUM & GENITAL
a. Vagina : Varises : □ Ya* ( ) □Tidak
Edema : □ Ya* ( ) □Tidak
Hematom : □ Ya* ( ) □Tidak
Kebersihan : □ Ya □Tidak* ( )
b. Perineum : □ Utuh □ Episiotomi □ Ruptur
Tanda REEDA :
Red : □ Ya □Tidak
Edema : □ Ya □Tidak
Echimosis : □ Ya □Tidak
Discharge : □ Ya □Tidak
Approximate : □ Ya □Tidak
c. Lochea : □ Rubra □ Serosa □ Alba
Jumlah :
 Warna : merah
Konsistensi : cair dan sedikit kental
Bau : bau amis
d. Hemoroid : □ Ya* □Tidak
Derajat : ( )
Sudah Berapa Lama : ( ) Disertai : □ Nyeri □ Darah
□ Lainnya, )

EKSTREMITAS
d. Ekstremitas Atas :
e. Ekstremitas Bawah :
Kesemutan : □ Ya □ Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit : tidak elastis
Edema : □ Ya* ( derajat 1 kedalaman 1-3mm waktu kembali 3 detik) □
Tidak Kesemutan : □ Ya □ Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit : tidak elastis
Varises : □ Ya* ( ) □ Tidak

g. Kekuatan Otot :
Atas 4 4
Bawah 4 4

h. Homan Sign
Negatif

i. Varises : tidak ada

j. TTV
Td : 140/90 mmHg
N : 90X/menit
RR : 20x/ menit
S : 36,4 oc

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan
Laboratorium
21-09-2021 Hemoglobin 8,1 11,7 -15,5
Eritrosit 3,77 4.10 – 5.10
Leukosit 18,26 4.40 – 11.30
Trombosit 314 150 – 400
Hematokrit 27,8 35,0 – 47,0
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1 2-4
Neutrofil 75 50-70
Limposit 20 25 – 40
Monosit 4 2-8
Mcv 74 80-100
Mch 22 26-34
Gula darah 108 70-110
sewaktu
Sgot 27,4 <31,0
Sgpt 13,3 <33,0
Ureum 24,3 15,0 – 50,0
Creatinin 0,82 0.50 – 0,90
TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
22-09-2021 – 23-09-2021 Cefoporazone 2x1
Keterolak 3x1 amp
Adalat oros 1x1 oral 30mg
Dopamet 3x1 500mg
Laxadin 2x1 sendok
Forosemid 1x1
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
Usia :
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
Ds : - Perfusi perifer tidak efektip Hipertensi
berhubungan dengan
22-09-2021 Do : peningkatan tekanan darah
- Pengisian kapiler pada Ganggan sirkulasi otak
ektermitas bawah 3 detik
- Turgor kulit tidak elastis
- Warna kulit pucat Suplay O2 menurun
- Ektermitas bawah edema
derajat 1
- Suhu tubuh : 36,4oc Perfusi perifer tidak efektif

Agen pencedera fisik

22-09-2021 DS : Nyeri akut berhubungan (prosedur operasi)
- pasien mengatakan nyeri dengan agen pencedera fisik
P : luka jahitan, di abdomen (prosedur operasi)
bagian bawah bekas operasi
SC Kerusakan sel
Q : nyeri seperti di sayat-sayat
R : nyeri terasa dari bagian
perut sampai bagian belakang Presepsi nyeri
perut
S : skalanyeri 5 dari 1-10
(nyeri sedang)
T : nyeri terasa bertambah jika Nyeri Akut
pasien bergerak dan berkurang
saat pasien tidur atau tidak
banyak bergerak

DO :
- pasien tampak meringis
- skala nyeri 5 dari 1-10
- TD : 140/90mmHg
- 90x/menit Agen pencedera fisik
22-09-2021 (prosedur operasi)
Gangguan mobilitas fisik
DS : berhubungan dengan nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
terasa bertambah jika Kerusakan sel
pasien bergerak dan
berkurang saat pasien
tidur atau tidak banyak nyeri saat melakukan
bergerak pergeran
- Ny.N mengatakan selama
di rawat di rs Ny.N tidak
bisa melakukan banyak
aktivitas karna ada luka Gangguan Mobilis fisik
sc di perutnya,
- Ny.N mengatakan
menghabiskan waktunya
berbaring di tempat tidur,
sesekali duduk dan jalan
untuk ke kamar mandi
 dibantu oleh suaminya

Data objektip :
- Psikologi Ny.N berada
pada fase Talking in
yaitu merupakan priode
ketergantungan.
Berlangsung dari hari
ke 1 sampai hari ke 2
setelah melahirkan
- Kekuatan otot
ektermitas atas dan
bawah 4/4

DS : Agen pencedera fisik

- Pasien mengatakan
22-09-21 nyeri pada luka SC
DO :
- Hemoglobin 8,1
- Eritrosit 3,77
- Leukosit 18,26
- Terdapat luka SC 10-15
cm
(prosedur operasi)
Risiko Infeksi ditandai
dengan efek prosedur
invasive Kerusakan sel
Terdapat luka post operasi
Risiko Infeksi

Bayi kembar
DS :
22-09-21 - Pasien mengatakan
payudara kencang dan Dirawat terpisah dengan
nyeri ibunya
- Pasien mengatakan asi
keluar sedikit
Menyusui tidak efektif Tidak ada pengalaman
- pasien mengatakan berhubungan dengan dalam menyusui
sedih karna dirawat payudara bengkak
terpisah
DO : Asi keluar sedikit
- Payudar terlihat
bengkak
- Payudara teraba Ketidak efektifan
kencang dan keras pemberian ASI
- Asi keluar sedikit
- Bayi Ny.N kembar
Diagnosa keperaatan
1. Perfusi perifer tidak efektip berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
4. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan payudara bengkak
5. Risiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur invasive
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Tgl No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Rasional
Dx
Setelah dilakukan perawatan 2x24 PERAWATAN SIRKULASI Mengidentifikasi dan merawat area lokasi
1 jam diharapkan masalah perfusi dengan keterbatasan sirkulasi perifer
perifer dapat meningkat dengan OBSERVASI
kriteria hasil : - periksa sirkulasi perfer (mis. Nadi perifer, edema,
- Denyut nadi perifer dari pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial
cukup menurun (2) index)
menjadi cukup meningkat - identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
(4) (misalnya diabetes, perokok, orang tua, hipertensi
- Warna kulit pucat dari dan kadar kolestrol tinggi)
cukup meningkat (2) TERAPEUTIK
menjadi cukup menurun - Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
(4) di area keterbatasan perfusi
- Edema perifer dari cukup - Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
meninglat (2) menjadi dengan keterbatasan perfusi
cukup menurun (4) - Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
- Kelemahan otot dari cukup area yang cedera
meninglat (2) menjadi - Lakukan pencegahan infeksi
cukup menurun (4) - Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Pengisian kapiler dari EDUKASI
sedang(4) menjadi cukup - Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
membaik (5) secara teratur
- Tekanan darah dari cukup
memburuk (2) menjadi
cukup membaik (5)

Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman

keperawatan selama 2x24 jam, OBSERVASI sensorik atau emosional yang berkaitan
diharapkan masalah tingkat nyeri - Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekeunsi, dengan kerusakan jaringan atau fungsional
dapat teratasi dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri dengan onset mendadak atau lambat dan
2 - Kemampuan menuntaskan - Identifikasi skala nyeri berintensitas ringan hingga berat dan konstan
aktivitas dari cukup - Identifikasi respon nyeri nonverbal
menurun (2) menjadi - Identifikasi faktor yang memperberat dan
cukup meningkat (4) memperingan nyeri
- Keluhan nyeri dari cukup TERAPEUTIK
 meningkat (2) menjadi - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
cukup menurun (4) rasa nyeri (misalnya teknik imajinasi terbimbing)
- Meringis dari cukup - Kontol lingkungan yang memperberat rasa
meningkat (2) menjadi nyeri(mis.suhu ruangan,pencahayaan, kebisingan)
cukup menurun (4) - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Tekanan darah dari cukup EDUKASI
memburuk (2) menjadi - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
cukup membaik (4) - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

DUKUNGAN MOBILISASI
3 Setelah dilakukan tindakan OBSERVASI Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan
keperawatan selama 2x24 jam, - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya aktivitas pergerakan fisik
diharapkan masalah mobilisasi - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
dapat teratasi dan meningkat - Monitor frekeunsi jantung dan tekanan darah
dengan kriteria hasil : sebelum memulai mobilisasi
- Pergerakan ekstermitas - Monitor kondisi umum selama melakukan
dari cukup menurun (2) mobilisasi
menjadi meningkat (5) TERAPEUTIK
- Kekuatan dari cukup - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
menurun (2) menjadi (mis. Pagar tempat tidur)
meningkat (5) - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Nyeri cukup meningkat (2) - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
menjadi cukup menurun meningkatkan pergerakan
(4) EDUKASI
- Kelemahan fisik dari - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
cukup meningkat (2) - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
menjadi cukup meurun (4) - Ajarkan melakukan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis.duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam diharapkan Tindakan
masalah menyusui dapat membaik
dengan kriteria hasil :
- Tetesan/ pancaran asi dari
cukup menurun(4) menjadi
cukup meningkat (2)
- Kemampuan ibu
memposisikan bayi dengan
benar dari cukup
menurun(4) menjadi cukup
meningkat (2) suplai ASI
adekuat dari cukup
menurun (4) menjadi
cukup meningkat (2)
Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam
diharapkan tingkat infeksi dapat
menurun dengan kriteria hasil : 2) Terapeutik
- Kebersihan tangan dari
cukup menurun (2) menjadi
(4) cukup meningkat
- Kebersihan badan dari
Edukasi Menyusui Memberikan informasi dan saran tentang
menyusui
1. Terapeutik
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
- Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
2. Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
- Dukung ibu meningkatkan kepercayaan dirinya
dalam menyusui
- Libatkan system pendukung (suami, keluarga)
3. Edukasi
- Berikan konseling menyusui
- Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
- Ajarkan perawatan payudara
Pencegahan infeksi (I.14539) Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
terserang organisme patogenik
1) Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area luka
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 cukup menurun (2) menjadi - Pertahankan teknik aseptic pada pasien
(4) cukup meningkat berisiko tinggi
- Kemerahan dari (2) cukup 3) Edukasi
meningkat menjadi (4) - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
cukup menurun - Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
- Nyeri dari (2) cukup - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
meningkat menjadi (4) luka operasi
cukup menurun - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Usia :
Tgl Waktu No. Catatan Keperawatan Prf
Dx (Tindakan & Respon)
22- 14:30 I - Memeriksa sirkulasi perfer (mis. Nadi perifer, edema,
09-21 pengisian kapiler, warna, suhu, anklebrachial index)
Respon : Pengisian kapiler pada ektermitas bawah 3 detik
Turgor kulit tidak elastis, Warna kulit pucat
Ektermitas bawah pasien edema derajat 1.

14:32 I - Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (misalnya

diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolestrol
tinggi)
Respon : TD 140/100, pasien terlihat lemas

14:33 II, III,V - Mengidentifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekeunsi,

kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Respon : P : luka jahitan, di abdomen bagian bawah
bekas operasi SC
Q : nyeri seperti di sayat-sayat
R : nyeri terasa dari bagian perut sampai bagian
belakang perut
S : skalanyeri 5 dari 1-10 (nyeri sedang)
T : nyeri terasa bertambah jika pasien bergerak
dan berkurang saat pasien tidur atau tidak
banyak bergerak

14:45 IV - Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui

Respon : pasien mengatakan sedih karna dirawat
terpisah, Payudar terlihat bengkak, Payudara
teraba kencang dan keras
14:50 II, III,V - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Respon : Hemoglobin 8,1, Eritrosit 3,77, Leukosit 18,26
Terdapat luka SC 10-15 cm

23- I - Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara

09-21 teratur
Respon : pasien mau mengikuti anjuran perawat, obat yang
diberikan Adalat 1x30mg, Dopamet 3x500mg
II,III,V - Mengkolaborasi pemberian analgetik.
Respon : pasien mendapatkan terapi Kererolac 3x1 amp
III - Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Respon : pasien dan keluarga koperatif dan mau mengikuti
anjuran perawat
III - Memberikan edukasi Mobilisasi
Respon : pasien koperatif, dan mau mendengarkan
penjelasan perawat
IV - Memberikan konseling menyusui dan Edukasi tentang
menyusui
Respon : pasien dan keluarga koperatif dan mau
mendengarkan penjelasan perawat
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien:
Usia :
Tgl Dx Evaluasi Keperawatan (S O A P) Prf

22-09-21 S : pasien mengatakan masih terasa

lemas
O : TD : 140/90mmHg, N : 90x/menit RR : 20x permenit,
Pengisian kapiler pada ektermitas bawah 3 detik,
I Turgor kulit tidak elastis, Warna kulit pucat Ektermitas
bawah pasien edema derajat 1.
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan yaitu Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah secara teratur.

S : Pasien mengatakan nyeri dibagian luka SC, nyeri seperti

di sayat-sayat, nyeri terasa dari bagian perut sampai
II bagian belakang perut, skalanyeri 5 dari 1-10 (nyeri
sedang) nyeri terasa bertambah jika pasien bergerak
dan berkurang saat pasien tidur atau tidak banyak
bergerak
O : pasien tampak meringis, skala nyeri 5 dari 1-10 , TD :
140/90mmHg
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan anjurkan pasien minum obat
nyeri sesuai anjuran dokter

S:
- pasien mengatakan selama di rawat di rs tidak bisa
melakukan banyak aktivitas karna ada luka sc di
III perutnya,
- Pasien mengatakan menghabiskan waktunya
berbaring di tempat tidur, sesekali duduk dan jalan
untuk ke kamar mandi dibantu oleh suaminya
O:
- Psikologi Ny.N berada pada fase Talking in yaitu
merupakan priode ketergantungan. Berlangsung dari
hari ke 1 sampai hari ke 2 setelah melahirkan
- Kekuatan otot ektermitas atas dan bawah 4/4
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Berikan edukasi tentang pentingnya mobilisasi
 IV
S:
- Pasien mengatakan payudara kencang dan nyeri
- Pasien mengatakan asi keluar sedikit
- pasien mengatakan sedih karna dirawat terpisah
dengan bayinya
O : Payudar bersih, tidak ada lesi, terlihat bengkak
Payudara teraba kencang dan keras, Asi keluar sedikit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan Beri edukasi tentang Cara
menyusui

S : Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, skala nyeri 5

V dari 1-10
O:
- terdapat luka SC 10-15 cm
- luka terlihat bersih dan ditutup dengan kasa
- Hemoglobin 8,1
- Eritrosit 3,77
- Leukosit 18,26
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan
- Berikan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian analgetik

23-09-21 I S : pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi

O:
- udem dikaki pasien sudah berkurang
- akral teraba hangat
- turgorkulit elastis
- CTR <3 detik
- TD : 130/80
- N : 80
- Rr :18x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan di rumah
Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
sesuai dosis yang diberikan
- Adalat Oros 30mg 1x1 tab
- Furosemide 40 mg 1x1 tab
- Dopamet 250mg 3x1 tab

II S : pasien mengatakan nyeri nya sudah mulai berkurang,

skalanyeri 3 dari 1-10

O : pasien sudah tidak tampak meringis, skala nyeri 3 dari 1-10

 A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dirumah dengan pemberian obat sesuai
yang dianjurkan dokter.
- Asamefenamat 500mg 3x1 tab

III S :
- Pasien mengatakan mengerti apa yang sudah dijelaskan
perawat
- Pasien mengatakan sudah bisa turun dari tempat tidur
sendiri tanpa di bantu
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Pasien terlihat koperatif saat dilakukan edukasi mengenai
mobilisasi
- pasien sudah terlihat turun dari tempat tidur tanpa
bantuan
- pasien terlihat sudah bisa jalan-jalan didepan kamarnya
sendiri tanpa bantuan
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan dengan catatan beri edukasi kepada
pasien untuk tidak melakukan aktivitas berat selama proses
penyembuhan

S:
- pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang cara
pemberian asi
IV - Pasien mengatakan Asi sudah mulai keluar banyak
- Pasien mengatakan payudaranya sudah tidak terasa sakit
lagi kecuali pada saat asi mulai penuh di payudara
- Pasien mengatakan merasa senang karna asi sudah bisa
diberikan kepada bayi kembarnya
O:
- pasien terlihat koperatif
- pasien terlihat mulai melakukan pumping
- Asi keluar 10ml pada saat didemonstrasikan tindakan
pumping
- Payudara sudah tidak terlihat bengkak
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan dengan catatan sebelum pasien pulang,
berikan penjelasan berulang tentang pentingnya asi dan
manfaat dari asi

V S:
- pasien mengatakan sakitnya sudah mulai berkurang
- skalanyeri 3 dari 1-10
O:
- luka terlihat bersih dan tertutup
- tidak ada pus pada luka sc
- tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dirumah dengan
- pemberian antibiotik sesuai dengan anjuran dokter
- Anjurkan menggangti balutan luka sehari sekali ke
tenaga keshatan terdekat
Metronidazol 500mg 2x1 tab
Cefixim 100mg 2x1 kapsul