Lampiran 16.

Format Evaluasi Hasil Pemantauan Hak Atas Tanah/DPAT

EVALUASI PEMENUHAN KEWAJIBAN PEMEGANG HAK ATAS TANAH/DPAT

BERDASARKAN HASIL PEMANTAUAN HAK ATAS TANAH/DPAT
PADA .......................................................(1)
TAHUN .................................(2)

1. Pemegang Hak atas Tanah

a. Nama : ...............................
(3)
b. No. Identitas/Akta Pendirian Badan Hukum : …............................
(4)
c. Alamat : ……………...................
…………………................................................................................. (5)
2. Alas Hak
a. Nomor SK.Pemberian Hak atas Tanah/DPAT : ...............................
(6)
b. Jenis Hak dan Nomor Sertipikat :...................................
………………………………………………………………………………………
(7)
c. Tanggal Berakhir Hak : …............................
(8)
3. Letak Tanah
a. Kelurahan/Desa *) : ...............................
(9)
b. Kecamatan : .............................
(10)
c. Kabupaten/Kota*) : .............................
(11)
d. Provinsi : .............................
(12)
4. Luas (Ha/M2) : .............................
(13)
5. Hasil Evaluasi: (14)

No. Kewajiban Hasil Pelaksanaan Keterang

Pemegang Pemantauan Kewajiban an
HAT/DPAT Dipenuhi Tidak
1 2 3 4 5 6
 6. Permasalahan : …………..………………..
…………………………………………………………………………………………(15)

Petugas Pemantauan (16) ........................, .......................

1. .. (17)

Mengetahui :
Ttd Direktur/Kepala..... (18)
Nama Petugas
NIP Petugas
2.
Ttd

Ttd
Nama Petugas Nama Pejabat (19)
NIP Petugas NIP. Pejabat

*) Coret yang tidak perlu

Petunjuk pengisian format evaluasi hasil pemantauan hak atas tanah/DPAT :

1. Diisi Nama Unit Kerja;

2. Diisi tahun pelaksanaan kegiatan pemantauan;
3. Diisi nama pemegang hak tasa tanah/DPAT;
4. Diisi nomor identitas pemegang hak atas tanah/DPAT jika perorangan
(KTP/Pasport), atau nomor akta pendirian badan hukum jika badan
hukum;
5. Diisi alamat pemegang hak;
6. Diisi nomor SK. Pemberian Hak atas Tanah/DPAT;
7. Diisi jenis dan nomor sertipikat hak atas tanah;
8. Diisi tanggal berakhir hak;
9. Diisi nama kelurahan/desa letak obyek pemantauan;
10. Diisi nama kecamatan letak obyek pemantauan;
11. Diisi nama kabupaten/kota letak obyek pemantauan;
12. Diisi nama provinsi letak obyek pemantauan;
13. Diisi luas hak atas tanah/DPAT dengan satuan hektare (Ha) atau meter
persegi (M2)
14. Diisi hasil evaluasi :
a. Kolom 1 diisi nomor urut;
b. Kolom 2 diisi seluruh yang menjadi kewajiban pemegang hak atas
tanah/DPAT yang tertuang dalam SK. Pemberian Hak atas
Tanah/DPAT dan peraturan perundang-undangan lainnya. Apabila
kewajiban yang disebut dalam SK. Pemberian Hak atas Tanah/DPAT
telah mencakup atau sama dengan peraturan perundang-undangan
lainnya, maka yang dituangkan pada kolom ini cukup dari SK.
Pemberian Hak atas Tanah/DPAT saja. Apabila SK pemberian
haknya/DPAT tidak diperoleh datanya, maka diisi peraturan
perundang-undang yang berkenaan dengan kewajiban pemegang hak
atas tanah/DPAT;
c. Kolom 3 diisi seluruh pelaksanaan kewajiban pemegang hak atas
tanah/DPAT berdasarkan hasil pemantauan;
d. Kolom 4 diberi simbol √ pada kolom ”dipenuhi” jika pemegang hak
atas tanah/DPAT memenuhi kewajiban atas seluruhnya;
 e. Kolom 5 diberi simbol √ pada kolom ”tidak” jika pemenuhan kewajiban
pemegang hak tidak/belum dipenuhi atau hanya sebagian yang
penuhi;
Contoh pengisian kolom 4 dan 5 :
Misal pada kolom 2 berisi (Kewajiban Pemegang Hak Atas Tanah ) sesuai
SK Pemberian Hak Atas Tanah antara lain tertulis bahwa Penerima hak
wajib memasang dan memelihara tanda batas, sementara pada kolom
3 (Hasil Pemantauan) tertulis bahwa tanda batas berupa 100 pilar telah
dipasang sebanyak 78 pilar dan sisanya hilang karena dicabut oleh
pihak lain yang menguasai tanah tersebut. Dari 78 pilar tersebut hanya
70 pilar yang dalam kondisi terpelihara dengan baik, sementara
sisanya posisinya ada yang miring sebanyak 5 buah dan 3 buah pilar
tanda batas terkikis dan ukuran tanda batas tidak sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Kesimpulannya pemegang hak
melaksanakan sebagian dari kewajiban dalam memasang dan
memelihara tanda batas, sehingga pada kolom 4 diberi tanda” – “
sedangkan pada kolom 5 diberi tanda simbol “ √ ”.
f. Kolom 6 diisi keterangan berkenaan hal yang dianggap perlu antara
lain berkenaan alasan belum/tidak/sebagian dilaksanakan
pemenuhan kewajiban pemegang hak atas tanah /DPAT.
15. Diisi permasalahan yang terjadi antara lain seperti sengketa atau konflik
atau perkara, sebutkan dengan siapa, solusi yang telah dilakukan,
perkembangan terhadap penyelesaiannya;
16. Diisi tanda tangan, nama dan NIP petugas pemantauan. Jika lebih dari
dua petugas pemantauan, maka dapat ditambahkan di bawahnya;
17. Diisi tempat dan tanggal evaluasi diketahui oleh kepala unit kerja;
18. Diisi Unit Kerja;
19. Diisi tanda tangan, nama dan NIP pejabat kepala unit kerja. Apabila kepala
unit kerja sedang tidak hadir, maka hasil evaluasi dapat ditanda-tangani
oleh pejabat di bawahnya atau pejabat lain yang ditunjuk kepala unit kerja
atas nama kepala unit kerja.