Lampiran 2 Format Pengkajian Kasus

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Wahyuni Hamdani

Nama Klien : Ny. S
Ruang/Kamar : Sakura
No. Rekam Medis : 68 55 06
Tanggal Masuk RS : 18. 01. 2022
Tanggal Pengkajian : 19. 01. 2022
Diagnosa Medik : Susp Tb

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Ny. S

Umur : 21

Status perkawinan : Tidak Kawin

Jumlah anak : _

Agama/ suku : Islam/Makassar

Warga negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Alamat rumah : Kecamatan Bontoala Makassar Kelurahan Tompobalang

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Rachmat . M

Umur : 27

Alamat rumah : Kecamatan Bontoala Kelurahan Bontoala

Hubungan dengan pasien : Teman

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Sups Tb

Saat masuk : Nyeri dada, pusing, muntah, sesak, demam kurang lebih 1 minggu
 Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada bagian dada

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Karena dari hasil anamnesa pasien batuk kurang lebih 2

minggu disertai nyeri dada dan sesak napas. Batuk
Alasan :
berdahak, darah (+) sesekali, demam (+), mual (+),
muntah (+),BAB encer (+), ampas (+), lendir (-), darah (-)

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

a. Respon Motorik : 5

b. Respon Bicara : 5

c. Respon Membuka Mata : 4

Jumlah : 14

Nilai GCS yang di dapatkan dari pasien

Kesimpulan :
menununjukkan nilai yang normal

2. Tekanan Darah : 94/64 mmHg

MAP : 74 mmHg

Di dapatkan nilai tekanan darah normal dan nilai

Kesimpulan :
MAP juga normal

3. Nadi : 80 x/mnt

Irama : √ Teratur Tachycardi Bradicardi

Kuat Lemah

4. Suhu : 36,6 ◦C Oral Axilla

5. Pernafasan : 29 x/mnt

Irama : √ Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes

Jenis : √ Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 155 cm
 Berat badan : 46 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : 19,1

Dari pengukuran yang di dapatkan pasien mendapatkan nilai IMT 19,1

Kesimpulan :
yang berarti pasien normal

C. GENOGRAM

Ket : = Laki-laki

= Perempuan

=Klien

= meninggal
= garis perkawinan

= garis keturunan

= garis serumah
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak mengetahui mengenai penyakitnya

2 Riwayat penyakit saat ini :

Nyeri dada, pusing, muntah, sesak, demam kurang lebih 1

a. Keluhan utama :
minggu

Klien mengatakan batuk di sertai darah dan nyeri dada

akut kurang lebih 2 minggu, keringat malam tanpa
b. Riwayat keluhan utama :
aktivitas, demam hilang timbul >1 bulan, dan pernah
minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya.

Riwayat penyakit yang : Tidak ada

pernah di alami

Ada anggota serumah yang pernah sakit

3 Riwayat Kesehatan keluarga :
paru-paru/TB/pengobatan lama.

4 Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………………………..

a. Kebersihan rambut : Normal

b. Kulit Kepala : Normal

c. Kebersihan kulit : Normal

d. Hygiene rongga mulut : Normal

e. Kebersihan genetalia : Normal

f. Kebersihan anus : Normal

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan pasien teratur

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan

Saat dilakukan observasi nafsu makan klien mengalami penurunan

3. Observasi :
 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan rambut : Persebaran rambut rata

b. Hidrasi kulit : Turgor baik

c. Palpebrae : Berwarna merah muda

/ conjungtiva

d. Sklera : Berwarna putih

e. Hidung : Tidak ada sekret

f. Rongga mulut : Tidak ada lesi, tidak berbau

g. Gigi : rapi

h. Lidah : Berwarna merah muda

i. Pharing : Tidak ada masalah

j. Kelenjar getah : Tidak terdapat kelenjar getah bening

Bening

k. Kelenjar parotis : Tidak ada

l. Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………..

Inspeksi : Bentuk : datar

Bayangan Vena : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Peristaltik usus : 3-5 x/mnt

Palpasi : Nyeri : Tidak nyeri jika di tekan

Benjolan : Tidak ada benjolan

Perkusi : Ascites Positif √ Negatif

m. Kulit : Edema Positif √ Negatif
Icterik Positif √ Negatif
Tanda tanda radang : Tidak ada

n. Lesi : Tidak ada benjolan, bercak, dan luka

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :
5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI

1. Keadaan Sebelum sakit : Buang air kecil lancar

2. Keadaan sejak sakit : Klien melakukan BAK 2-3 x/hari

3. Pemeriksaan Fisik

a. Peristaltik usus : Tidak melakukan pemeriksaan

b. Palpasi kandung : Ascites √√ Positif Negatif

Kemih

c. Perkusi ginjal : Positif Negatif

D Anus : Tidak melakukan pemeriksaan

n. Lesi

Peradangan : Tidak ada

Hemorroid : tidak

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium : WBC =12.39 X 103/UL

RBC= 4.39 X 106 /¿ UL

HB = 12,7 X 10 g/dl

HCT =36,9

PLT= 344 X 103/UL

SGOT= 16/UL
 SGPT=15/UL

Ureum =11 mg/dl

Cr = 0,67mg/dl

Na =135,4 mmol/l

a = 110,9 mmol/l

k = 4,12 mg/dl

- Soft tissue normal

- Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
USG : - Cor : bentuk, letak dan ukuran batas normal

Lain-lain : Sputum BM (-), swab antigen (-)

AS. Traneksamat, vit k, OBH, Ceftriaxone, omeprazole, O2 2-3/hari,

5. Therapy :
OMZ

C. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

Segala aktivitas harian dapat terpenuhi

2. Keadaan sejak sakit :

aktivitas harian masih bisa di lakukan mandiri seperti keadaan sebelum sakit

3. Observasi

a. Aktivitas harian

Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 0 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : 0 2 : bantuan orang
Kerapihan : 0 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : 0

Buang air kecil : 0

Mobilisasi di : 0

tempat tidur
 b. Postur Tubuh : baik

c. Gaya jalan : baik

d. Disabilitas anggota : Tidak ada

Tubuh

4. Pemeriksaan Fisik :

a. CRT : tidak

b. Thorax & Paru

Inspeksi

Bentuk Thorax : baik

Sianosis : Tidak ada

Palpasi

Vocal Premitus : normal

Perkusi

Batas hepar : √ Sonor Redup Pekak

Dari hasil inspeksi dan perkusi thorax dan paru didapatkan

Kesimpulan :
semuanya baik dan normal

Auskultasi

Suara nafas : Suara terdengar nyaring dengan hembusan lembut

Suara ucapan : Lemah

Suara tambahan : Tidak ada

Stridor : normal

c. Jantung

Inspeksi

Ictus cordis : ………………………………………………………………………………………………………..

Palpasi

Ictus cordis : ………………………………………………………………………………………………………..

Perkusi
 Batas atas : ………………………………………………………………………………………………………..

Batas kanan : ………………………………………………………………………………………………………..

Batas kiri : ………………………………………………………………………………………………………..

Auskultasi

BJ II Aorta : ………………………………………………………………………………………………………..

BJ II Pulmonal : ………………………………………………………………………………………………………..

BJ I Triskupid : ………………………………………………………………………………………………………..

BJ II Mitral : ………………………………………………………………………………………………………..

BJ II Irama Gallop : ………………………………………………………………………………………………………..

Murmur : ………………………………………………………………………………………………………..

HR : ………………………………………………………………………………………………………..

d. Lengan dan tungkai

Atrofi otot : √ Positif √ Negatif

Rentang gerak : aktif

Kaku sendi : tidak

Uji kekuatan otot

Kiri : 1 2 3 4 5

Kanan :

Refleks fisiologi : Lutut atau biseps normal

Refleks patologi :

Babinski, Kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

Clubbing finger : normal

Varises Tungkai : normal

e. Columna Vetebralis

Inspeksi

Kelainan bentuk : Normal/tidak ada kelainan

Palpasi
 Nyeri tekan : Tidak ada

N. III – IV – VI : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. V Motorik : Tidak di lakukan pemeriksaan

N. VII Motorik : Tidak di lakukan pemeriksaan

N. VIII Romberg Test : Positif Negatif

N.XI : Tidak di lakukan pemeriksaan

Kaku kuduk : tidak

5. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

6. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
1 2 3 4 5

D. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit :

Sebelum sakit pola tidur dan istrahat terpenuhi

2. Keadaan sejak sakit :

Pola tidur dan istrahat klien berkurang

Ekspresi wajah : √ Positif Negatif

Mengantuk

Banyak menguap : √ Positif Negatif

Palpebra inferior gelap : √ Positif Negatif

4. Therapy :

E. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :

Sebelum sakit klien mampu berinteraksi dengan keluarga maupun lingkungan sekitar dan mampu
memenuhi perannya sebagai seorang anak.

2. Keadaan sejak sakit :

 Sejak sakit klien masih mampu berkomunikasi dengan keluarga namun dikarenakan sakit yang
diderita klien mengalami penurunan komunikasi dengan lingkungan sekitar dan kegiatan aktivitas
sehari-harinya dibantu dan adapun yang bisa dilakukan mandiri.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penglihatan

Cornea : normal

Visus : normal

Pupil : normal

Lensa mata : normal

b. Pendengaran

Kanalis : normal

Membran Timpani : normal

c. NI : Penciuman normal

d. N II : Penglihatan normal

e. N V Sensorik : normal

f. N VII Sensorik : Masih bisa membedakan asam,asin,manis,pahit

g. N VIII Pendengaran : Pendengaran normal

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

F. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit :

Sebelum sakit klien mampu untuk mengatasi masalah yang di hadapinya dan terbentuk konsep
diri yang baik /positif
2. Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit klien menganggap dirinya tidak mampu mengatasi masalahnya sendiri dan selalu
pesimis sebelum mencoba.

3. Observasi

a. Kontak mata : Baik dan mampu menatap saat di observasi

b. Rentang Perhatian : Baik, ramah

c. Suara dan cara bicara : Baik dalam menyampaikan

d. Postur Tubuh : baik

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kelainan Kongenital : Tidak ada

b. Abdomen

Bentuk : Perut rata

Bayangan Vena : Tidak melakukan pemeriksaan

Benjolan massa : Tidak ada

c. Kulit (Masalah : Tidak ada

Kulit)

d. Penggunaan Protesa : tidak

G. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :

Keadaan sebelum sakit klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga maupun dengan
lingkungan sekitarnya .

2. Keadaan sejak sakit :

Klien masih berhubungan baik dengan keluarga namun mengalami penurunan/berkurangnya

komunikasi begitupun dengan lingkungan sekitarnya.

3. Observasi :

Saat di observasi pasien masih berhubungan baik dengan keluarganya namun mengalami
penurunan/ berkurangnya komunikasi.
 H. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit :

Sebelum sakit klien mampu mengatasi setiap masalah yang dihadapinya

2. Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit klien tidak mampu mengatasi masalah dan sebagian kegiatandan kebutuhan pasien
sehari-harinya dibantu.

3. Observasi :

Saat di observasi klien tidak mampu mengatasi masalahnya serta kegiatan dan kebutuhannya
sebagian dibantu

4. Pemeriksaan fisik

Tekanan Darah

Berbaring : 94/64 mmHg

HR : 80 x/mnt

Kulit

Keringat dingin : tidak

5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
 J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan klien sebelum sakit yaitu sholat

2. Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit juga kegiatan keagamaan yang dilakukan klien yaitu sholat

Kegiatan keagamaan klien sebelum sakit dan sejak masuk rumah

3. Observasi : sakit masih sama yaitu sholat dan masih bisa terpenuhi sejak klien
sakit.

K. ANALISA DATA

NO Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1. 19-01-2022 DS :

 klien mengatakan Bersihan Secret

batuk dan di sertai jalan napas yang
bercak darah tidak efektif mengental
 klien mengeluh sesak

DO :
 KU lemah
 TD : 94/64 mmHg
 N : 80 x/menit
 R : 29x/menit
 S : 36,6 ℃
L. INTERVENSI KEPERAWATAN

tanggal Diagnosa keperawatan intervensi

19-01-2022 Bersihan jalan napas 1. Kaji ulang fungsi pernapasan: bunyi

tidak efektif napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan
berhubungan dengan penggunaan otot aksesori.
secret kental atau secret
2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan
darah
secret atau batuk efektif, catat karakter,
jumlah sputum, adanya hemoptisis.
3. Berikan pasien posisi semi atau
Fowler, Bantu/ajarkan batuk efektif dan
latihan napas dalam.
4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea,
suction bila perlu.
5. Pertahankan intake cairan minimal
2500 ml/hari kecuali kontraindikasi.
6. Lembabkan udara/oksigen inspirasi.
Kolaborasi:
7. Berikan obat: agen mukolitik,
bronkodilator, kortikosteroid sesuai
indikasi.

Makassar 18 januari , 2022

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )