RA AL

HIKMAH
NOMOR PPBD:
Ukuran seragam: S M L XL XXL
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL
HIKMAH
RAUDHATUL ATHFAL AL HIKMAH
Kp. Jatiwangi Kelurahan Mugarsari Kecamatan Tamansari Kota Tasikmalaya
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. IDENTITAS CALON SISWA
1. Nama Lengkap Calon Siswa
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin Laki – laki Perempuan
4. Tempat, Tanggal Lahir
(Tempat Lahir ) (Tgl ) ( Bulan ) ( Tahun )

5. Asal Sekolah (khusus calon peserta didik TK/RA :

pindahan)

6. Agama Islam Kristen/protestan Katholik BudhaHindu …………

7. Alamat Tempat Tinggal
RT RW Dusun
Kelurahan Kecamatan
Kab/Kota
8. Tinggal Bersama Orang Tua, Wali, Pondok, Panti Asuhan ..................................
9. Berkebutuhan khusus Tidak Netra Rungu Grahita ringan Grahita sedang
Daksa ringan Daksa sedang Laras Wicara Tuna Ganda
Hiperaktif Cerdas Istimewa Bakat Istimewa Kesulitan
belajar Narkoba Indigo Down sindrome Autis
………………………..
10. Alat Transportasi ke Jalan kaki Kendaraan pribadi Kendaraan umum Ojek
Sekolah ……………………
11. Telp yang dapat dihubungi
12. Anak ke .............dari..................bersaudara

B. IDENTITAS SAUDARA KANDUNG

Nama Sekolah Pekerjaan
Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis kelamin (jika pelajar/mahasiswa) (jika bekerja)
C. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Ayah
2. Tempat, Tanggal Lahir
(Tempat Lahir ) ( Tgl ) ( Bulan ) ( Tahun )

3. Pendidikan Terakhir Tidak Sekolah, SD, SMP, SMA, Diploma, S1, S2, S3
4. Nomor HP
5. Pekerjaan
6. Penghasilan per bulan <2jt 2-3 jt, 3,1–4jt 4,1-5jt 5,1-6jt >6jt
7. Alamat Lengkap
RT RW Dusun
Kelurahan Kecamatan
Kab/Kota
8. Nama Ibu
9. Tempat, Tanggal Lahir
(Tempat Lahir ) ( Tgl ) ( Bulan ) ( Tahun )

10. Pendidikan Terakhir Tidak Sekolah, SD, SMP, SMA, Diploma, S1, S2, S3
11. Nomor HP
12. Pekerjaan
13. Penghasilan per bulan <2jt 2-3 jt, 3,1–4jt 4,1-5jt 5,1-6jt >6jt
14. Alamat Lengkap
RT RW Dusun
Kelurahan Kecamatan
Kab/Kota
15. Status rumah Milik sendiri, Kontrak, …………………………………………….

D. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali
2. Tempat, Tanggal Lahir
(Tempat Lahir ) (Tgl ) (Bln ) (Tahun )

3. Pendidikan Terakhir Tidak Sekolah, SD, SMP, SMA, Diploma, S1, S2, S3
4. No HP
5. Pekerjaan
6. Penghasilan per bulan <2jt 2-3 jt, 3,1–4jt 4,1-5jt 5,1-6jt >6jt
7. Alamat Lengkap
RT RW Dusun
Kelurahan Kecamatan
Kab/Kota
E. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1. Tinggi / Berat badan ……… cm/ ………kg

2. Jarak Rumah ke Sekolah ……… kg

3. Waktu tempuh ke Sekolah …… jam ……. menit

F. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. Akta Kelahiran 1 lembar (fotokopi)
2. Kartu Keluarga (KK) 1 lembar (fotokopi)
3. KTP orangtua 1 lembar (fotokopi)
4. Surat Keterangan Dukungan Program Sekolah 1 lembar

Mengetahui,
Tasikmalaya,..................................202..
Kepala RA AL Hikmah
Orang Tua / Wali

( Nama Lengkap )

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh
PanitiaPPDB :

Cek lampiran :
KTPOrangtua
Akta Kelahiran / SuratKet.Lahir Surat Keterangan Dukungan ProgramSekolah
KartuKeluarga(KK)
 SURAT PERNYATAAN MENDUKUNG PROGRAM MADRASAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaAyah : NoHP
:
NamaIbu : NoHP
:
Alamat :

Orangtua / Wali dari

Nama :

Dengan ini bersedia untuk :

1. Mengikuti semua peraturan yang berlaku di RA AL HIKMAH
2. Bersedia untuk membimbing anak saya dirumah
3. Bersedia membantu program sekolah untuk kemajuan anaksaya
4. Bersedia untuk memenuhi kewajiban dalam hal pembayaran administrasi setiapbulannya
5. Jika seandainya terjadi permasalahan antara guru atau pihak sekolah dengan anak saya,
maka saya akan menyelesaikannya dengan carakekeluargaan
6. Bersedia menghadiri setiap pertemuan bulanan sekolah (parenting) dan kegiatan sekolah
lainnya
7. Bersedia berkonsultasi dengan guru mengenai perkembangan anaksaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan semestinya.

Tasikmalaya, …………………………… 202...

HormatSaya,
Ayah, Ibu,

( ) ( )