Petunjuk Penyusunan Penilaian Kinerja Periode Juli - Desember 2021

1 Berkas Penilaian Kinerja Periode Juli - Desember 2021 terdiri atas 4 bagian yang berada pa
2 Isilah bagian yang ditandai dengan warna berikut ; dan
3 Lengkapi secara berurutan dari bagian paling awal dengan benar dan rapih sehingga pada
4 Baca note pada cell tertentu untuk lebih mudah memahami pengisian;
5 Jika baris cell kurang, pengguna dapat menyisipkan baris baru sebelum baris terakhir dari m
6 Hapus baris yang tidak terpakai di bagian Kinerja Utama dan Kinerja Tambahan;
7 Ukuran sudah disesuaikan untuk dicetak dengan kertas F4
atas 4 bagian yang berada pada sheet yang berbeda-beda;
(Satuan Target)
nar dan rapih sehingga pada bagian selanjutnya akan terisi otomatis;

u sebelum baris terakhir dari masing-masing Kinerja Utama atau Kinerja Tambahan
Kinerja Tambahan;
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

Periode Penilaian :
Pemerintah Kabupaten Majalengka 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : DEWI NURMAYA, S.KEP., NS Nama : EHA JULAEHA, SKM
NIP : 19870608 201001 2 006 NIP : 19680209 199002 2 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c Pangkat/Gol Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Perawat Ahli Muda Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukahaji
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Mengendalikan UKM Esensial, UKM Kuantitas Jumlah skrining pada individu/kelompok 900 Laporan
1 Pengembangan dan Perkesmas sesuai dengan Terlaksananya skrining pada individu/kelompok Kualitas Tingkat kelengkapan laporan skrining pada individu/kelompok 100 %
peraturan dan prosedur yang berlaku Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah laporan pasien yang diberikan asuhan keperawatan 900 Laporan
Terjalin komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 ..... Kualitas Tingkat kesesuaian laporan asuhan keperawatan 100 %
asuhan keperawatan
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah catatan pasien yang dilakukan perawatan luka 24 Catatan
3 ..... Terlaksananya tindakan perawatan luka Kualitas Tingkat kelengkapan catatan tindakan perawatan luka 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah catatan edukasi kesehatan pada individu 540 Catatan
Terlaksananya edukasi kesehatan pada individu
4 ..... Kualitas Tingkat kesesuaian edukasi kesehatan pada individu 100 %
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah catatan kegiatan yang dilaksanakan 30 Catatan
Terfasilitasinya suasana lingkungan yang tenang
5 ..... Kualitas Tingkat ketepatan pelaksanaan 100 %
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Jumlah catatan pasien yang dilakukan konsultasi keperawatan
Kuantitas 480 Catatan
Terlaksananya konsultasi keperawatan dan dan kolaborasi
Tersedianya dengan
catatan dokter
jumlah pasien yang dilakukan konsultasi
6 ..... Kualitas 100 %
kolaborasi dengan dokter keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Terlaksananya edukasi kesehatan pada keluarga Kuantitas Jumlah catatan edukasi kesehatan pada keluarga 24 Catatan
7 ..... untuk meningkatkan kesehatan anggota Kualitas Tingkat kelengkapan catatan edukasi 100 %
keluarganya dalam upaya promotif Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah catatan edukasi kesehatan pada masyarakat 30 Catatan
Terlaksananya edukasi kesehatan pada
8 ..... Kualitas Tingkat kelengkapan catatan edukasi 100 %
masyarakat dalam upaya promotif
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah laporan pendidikan kesehatan pada kelompok 30 Laporan
Terlaksananya pendidikan kesehatan pada
9 ..... Kualitas Tingkat kelengkapan laporan 100 %
kelompok (pengunjung dan petugas)
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Jumlah laporan kegiatan pelaksanaan program pencegahan
Terlaksananya kegiatan memotivasi pelaksanaan Kuantitas 18 Laporan
masalah kesehatan pada masyarakat
10 ..... program pencegahan masalah kesehatan pada Kualitas Tingkat kelengkapan laporan 100 %
masyarakat Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah catatan dalam upaya rehabilitatif 120 Catatan
Terfasilitasinya pemberdayaan peran dan fungsi
11 ..... Kualitas Tingkat kelengkapan catatan 100 %
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Jumlah catatan pasien yang mendapat tindakan keperawatan
Kuantitas 24 Catatan
Tercapainya Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
Tingkat kelengkapan catatan jumlah pasien yang mendapat
12 ..... Kualitas 100 %
pada keluarga tindakan keperawatan pada keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Jumlah catatan pasien yang mendapat tindakan keperawatan
Kuantitas 18 Catatan
Tercapainya Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
Tingkat kelengkapan catatan jumlah pasien yang mendapat
13 ..... Kualitas 100 %
pada kelompok tindakan keperawatan pada kelompok
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah catatan dokumentasian tindakan keperawatan 480 Catatan
14 ..... Terdokumentasinya tindakan keperawatan Kualitas Tersedianya dokumentasian tindakan keperawatan 100 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
Tercatatnya masyarakat yang terkonfirmasi covid-19 dan telah
Kuantitas 90 %
tertangani
1 - Menjadi Anggota Satgas Penanganan Covid-19
Kualitas Tingkat penanganan masyarakat yang terkonfirmasi 80 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Prosentase masyarakat yang telah divaksin 90 %
- Menjadi Anggota Tim Vaksinasi covid-19 Kualitas Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan 80 %
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan
Kuantitas Jumlah laporan program HIV dan Keswa 100 %
Terlaksananya tugas sebagai pemegang
..... - Kualitas Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan pelaporan 100 %
program HIV dan Keswa
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan

Majalengka, 03 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

DEWI NURMAYA, S.KEP., NS EHA JULAEHA, SKM

NIP. 19870608 201001 2 006 NIP. 19680209 199002 2 001
 .
PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : DEWI NURMAYA, S.KEP., NS Nama : H. II HAMBALI, SKM., MM
NIP : 19870608 201001 2 006 NIP : 19660916 198703 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukahaji

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan

Capaian Rencana Kinerja

Kategori Capaian Bobot Capaian
No Rencana Kinerja Atasan Langsung Rencana Kinerja Aspek Indikator Kinerja Individu Target Realisasi Kondisi Capaian IKI
IKI Kategori Nilai (Khusus Kinerja Nilai Tertimbang
Tambahan)
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. KINERJA UTAMA
Mengendalikan UKM Esensial, UKM Kuantitas Jumlah skrining pada individu/kelompok 900 Laporan 900 Laporan Normal 100% Baik
1 Pengembangan dan Perkesmas sesuai dengan Terlaksananya skrining pada individu/kelompok Kualitas Tingkat kelengkapan laporan skrining pada individu/kelompok 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
peraturan dan prosedur yang berlaku Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah laporan pasien yang diberikan asuhan keperawatan 900 Laporan 900 Laporan Normal 100% Baik
Terjalin komunikasi terapeutik dalam pemberian Baik
2 ..... Kualitas Tingkat kesesuaian laporan asuhan keperawatan 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
asuhan keperawatan
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah catatan pasien yang dilakukan perawatan luka 24 Catatan 24 Catatan Normal 100% Baik
3 ..... Terlaksananya tindakan perawatan luka Kualitas Tingkat kelengkapan catatan tindakan perawatan luka 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah catatan edukasi kesehatan pada individu 540 Catatan 540 Catatan Normal 100% Baik
Terlaksananya edukasi kesehatan pada individu Baik
4 ..... Kualitas Tingkat kesesuaian edukasi kesehatan pada individu 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah catatan kegiatan yang dilaksanakan 30 Catatan 30 Catatan Normal 100% Baik
Terfasilitasinya suasana lingkungan yang tenang Baik
5 ..... Kualitas Tingkat ketepatan pelaksanaan 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Jumlah catatan pasien yang dilakukan konsultasi keperawatan Baik
Kuantitas 480 Catatan 480 Catatan Normal 100%
Terlaksananya konsultasi keperawatan dan dan kolaborasi
Tersedianya dengan
catatan dokter
jumlah pasien yang dilakukan konsultasi
6 ..... Kualitas 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
kolaborasi dengan dokter keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Terlaksananya edukasi kesehatan pada keluarga Kuantitas Jumlah catatan edukasi kesehatan pada keluarga 24 Catatan 24 Catatan Normal 100% Baik
7 ..... untuk meningkatkan kesehatan anggota Kualitas Tingkat kelengkapan catatan edukasi 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
keluarganya dalam upaya promotif Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah catatan edukasi kesehatan pada masyarakat 30 Catatan 30 Catatan Normal 100% Baik
Terlaksananya edukasi kesehatan pada Baik
8 ..... Kualitas Tingkat kelengkapan catatan edukasi 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
masyarakat dalam upaya promotif
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah laporan pendidikan kesehatan pada kelompok 30 Laporan 30 Laporan Normal 100% Baik
Terlaksananya pendidikan kesehatan pada Baik
9 ..... Kualitas Tingkat kelengkapan laporan 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
kelompok (pengunjung dan petugas)
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Jumlah laporan kegiatan pelaksanaan program pencegahan Baik
Terlaksananya kegiatan memotivasi pelaksanaan Kuantitas masalah kesehatan pada masyarakat
18 Laporan 18 Laporan Normal 100%
10 ..... program pencegahan masalah kesehatan pada Kualitas Tingkat kelengkapan laporan 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
masyarakat Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah catatan dalam upaya rehabilitatif 120 Catatan 120 Catatan Normal 100% Baik
Terfasilitasinya pemberdayaan peran dan fungsi Baik
11 ..... Kualitas Tingkat kelengkapan catatan 100 % 100 % Normal 100% Baik 100 100.00
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Jumlah catatan pasien yang mendapat tindakan keperawatan Baik
Kuantitas 24 Catatan 24 Catatan Normal 100%
Tercapainya Evaluasi Tindakan Keperawatan pada pada keluarga
Tingkat kelengkapan catatan jumlah pasien yang mendapat
12 ..... Kualitas 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
keluarga tindakan keperawatan pada keluarga
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Jumlah catatan pasien yang mendapat tindakan keperawatan Baik
Kuantitas 18 Catatan 18 Catatan Normal 100%
Tercapainya Evaluasi Tindakan Keperawatan pada pada kelompok
Tingkat kelengkapan catatan jumlah pasien yang mendapat
13 ..... Kualitas 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
kelompok tindakan keperawatan pada kelompok
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah catatan dokumentasian tindakan keperawatan 480 Catatan 480 Catatan Normal 100% Baik
14 ..... Terdokumentasinya tindakan keperawatan Kualitas Tersedianya dokumentasian tindakan keperawatan 100 % 100 % Normal 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
B. KINERJA TAMBAHAN
Tercatatnya masyarakat yang terkonfirmasi covid-19 dan telah Baik
Kuantitas 90 % 90 % Normal 100%
tertangani
1 - Menjadi Anggota Satgas Penanganan Covid-19 Baik 100 2 1.60
Kualitas Tingkat penanganan masyarakat yang terkonfirmasi 80 % 80 % Normal 100% Baik
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Prosentase masyarakat yang telah divaksin 90 % 90 % Normal 100% Baik
- Menjadi Anggota Tim Vaksinasi covid-19 Kualitas Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan 80 % 80 % Normal 100% Baik Baik 100 2 1.60
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik
Kuantitas Jumlah laporan program HIV dan Keswa 100 % 100 % Normal 100% Sangat Baik
Terlaksananya tugas sebagai pemegang program Sangat Baik
..... - Kualitas Tingkat ketepatan waktu pelaksanaan pelaporan 100 % 100 % Normal 100% Sangat Baik 120 2 2.40
HIV dan Keswa
 Terlaksananya tugas sebagai pemegang program
..... - Sangat Baik 120 2 2.40
HIV dan Keswa
Waktu Waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik

NILAI AKHIR SKP 105.60

KETERANGAN (Opsional)

Majalengka, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

EHA JULAEHA, SKM

NIP. 19680209 199002 2 001
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian :
Pemerintah Kabupaten Majalengka 1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : DEWI NURMAYA, S.KEP., NS Nama : H. II HAMBALI, SKM., MM
NIP : 19870608 201001 2 006 NIP : 19660916 198703 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukahaji

Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukahaji Dinas Kesehatan

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 106
2 Inisiatif Kerja 104
3 Komitmen 106
4 Kerjasama 106
5 Kepemimpinan 105
NILAI AKHIR 105.40

Majalengka, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

DEWI NURMAYA, S.KEP., NS H. II HAMBALI, SKM., MM

NIP. 19870608 201001 2 006 NIP. 19660916 198703 1 002