ASUHAN KEPERAWATANPADA TN.

S
DENGAN ADENOCARSINOMA PARU

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi Profesi Ners

Di Susun Oleh :
Muji Palhadad
11194692010076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. S

DENGAN ADENOCARCINOMA PARU

Tanggal Desember 2020

Disusun oleh :
Muji Palhadad, S.Kep
11194692010076

Banjarmasin, Desember 2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Rian Tasalim, Ns., M. Kep Murjani, Ns., M.Kep

NIK. 19442014090 NIP. 19741011 199402 1 00
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 44 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang las
Alamat : Banjarmasinn
Status Perkawinan : Sudah Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 November 2020 pukul 10.00
Diagnosa Medis : Adenocarsinoma + massa paru
sinistra lobus superior + VCSS
Nomor Rekam Medik : 1 47 xx xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sesak nafas dan tangan kiri bengkak

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

1.5 bulan yang lalu pasien mulai mengeluh sesak nafas, pasien hanya
beristirahat (duduk , berbaring, setengah duduk). Semakin lama
keluhan sesak dirasakan terus-menerus dan semakin hari semakin
berat. Untuk mengatasi keluhan, pasien dibawa keluarganya ke IGD
RSUD Ulin Banjarmasin dan dirawat diruang paru pada tanggal 27
November 2020 untuk penanganan dan dilakukan pemeriksaan
penunjang.
 3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah MRS, pernah sakit flu dan sembuh
setelah diberikan pengobatan dipuskesmas.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga

Ayah pasien pernah dirawat di RS 12 tahun yang lalu, meninggal
dunia dengan diagnosis kanker paru

5. Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai tukang las sejak umur 25 tahun sampai
sekarang, mempunyai riwayat merokok sejak umur 18 tahun,
menghabiskan sebanyak 2 bungkus rokok filter isi 16 batang, 2 bulan
terakhir pasien tidak merokok karena mulai mengeluh sesak nafas.
Tidak mempunyai riwayat minum alkohol dan penggunaan narkoba.

6. Full Set Vital Sign

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/mnt teraba kuat
Respirasi : 30 x/mnt cepat dan dangkal
T : 36,50C
SPO2 : 97% dengan nasal kanul 3 lpm
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
GCS : E: 4 ; V: 5 ; M: 6

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
2. Kulit
Inspeksi : Kulit tampak bersih, edem pada tangan tangan kiri, tidak
ada kelainan pada kulit

3. Kepala dan Leher

Inspeksi : kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna hitam
dan dan uban, tidak ada kerontokan rambut.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi dan tidak ada
pendarahan

4. Penglihatan dan Mata

Inspeksi Konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupul isokor, refleks pupil
terhadap cahaya baik, kondisi bersih bulu mata rata dan hitam.
Palpasi : tidak ditemukan nyeri tekan, tidak ad teraba benjolanyang
abnormal

5. Penciuman dan Hidung

Inspeksi : hidung simetris, hidung terlihat bersih terpasang oksigen
dengan nasal Kanul 3 lpm, SPO2 97%.
 6. Pendengaran dan Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen,
tidak ada kelainan bentuk pada telinga serta tidak ada gangguan
pendengaran

7. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, mulut bersih tidak ada kelainan
bentuk pada mulut,
Palpasi : tidak ada pembesaran tonsil

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : tampak sesak nafas, gelisah, menggunakan otot bantu
nafas, pola nafas cepat dan dangkal, bentuk dada simetris, gerakan
dada simetris, Spo2 97% dengan nasal kanul 3 lpm
Palpasi : Taktil fremitus: tidak teraba getaran sebelah kiri atas, teraba
getaran sebelah kanan
Perkusi : redup-pekak sebelah kiri atas, sonor di sebelah kanan
Auskultasi : tidak terdengar suara napas sebelah kiri atas, terdengar
vesikuler disebelah kanan, tidak ada whezing dan ronkhi

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : tidak tampak ada asites, tidak tampak distensi
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan
Perkusi : terdengar timpani saat diperkusi

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada kelaina pada organ genetalia, dan tidak ada keluhan dalam
BAB dan BAK, BAB 1 x sehari dan BAK 4-5 x sehari

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Tangan kanan tampak edem dan pitting edem 50 detik

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Latihan (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah : Pada saat di rumah dan sebelum sakit pasien
beraktivitas secara normal
Di RS : Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas
secara mandiri, terlihat hanya berbaring miring ke kanan
di tempat tidur, semua pemenuhan kebutuhan dibantu
keluarga, skala aktivitas 4, pasien dengan parsial care

2. Pola tidur dan istirahat

 Di rumah : pada saat dirumah sebelum sakit pasien dan beristirahat
dengan tenang dan tidur kurang lebih 8 jam.
Di RS : pasien mengatakan tidak bisa tidru pulas karena sesak
napas, kadang tidur sambil berbaring selalu miring ke
sebelah kanan. Saat tidur pasien selalu terpasang
oksigen

3. Personal Hygiene
Di Rumah : Pada saat dirumah sebelum pasien sakit pasien mandi
2 x Sehari
Di RS : Kulit terlihat bersih, tidak tercium bau badan dan tidak
terlihat daki, pakaian, sprey dan selimut bersih,
lingkungan perawatan bersih.

4. Nutrisi
Di Rumah :Pada saat pasien dirumah dan sebelum sakit pasien
makan 3x sehari dengan satu porsi full
Di RS :Nafsu makan kurang, hanya mampu menghabiskan
makanan 5 sendok dari porsi yang disediakan, bila
makan agak banyak akan menambah keluhan sesak
nafas

5. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : pada saat pasien dirumah sebelum sakit pasien BAB
dan BAK secara normal, tidak ada gangguan.
Di RS : BAK 4-5 x sehari, warna urin kuning tua, bau amoniak,
tidak ada keluhan dalam BAK. BAB 1 x sehari,
konsistensi lembek, tidak ada diare.

6. Psikologis
Pasien terlihat cemas, raut muka tampak sedih, selalu menanykan
tentang apa penyakitnya, pengobatannya seperti apa, apakah bisa
disembuhkan dan tindakan evakuasi cairan pleura itu terasa sakit
sekali atau tidak. Pasien tampak khawatir penyakitnya sekarang ini
karena serta teringat dengan bapaknya yang sudah meninggal dunia
yang mana keluhannya mirip dengan apa yang dikeluhkannya.

7. Psikososial
Pasien agak pendiam, tidak terlalu banyak bicara, namun selalu
berusaha menjawab apabila ada yang ditanyakan. Pasien cukup
koperatif dengan tindakan/perawatan. Komunikasi dengan dokter,
perawat dan pasien lain cukup baik.

8. Spiritual
Pasien mengatakan belum bisa melakukan sholat, selain karna
kondisi sesak nafas juga karena belum mengerti tentang sholat sambil
 duduk dan berbaring. Saat ini pasien hanya berusaha berzikir dan
selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

Pengkajian Kecemasan HAMILTON ANXIETY RATING SCALE (HARS)

No Komponen Ceck list

(√)
1 Perasaan Cemas √
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
Mudah emosi
2 Ketegangan
Merasa tegang √
Lesu
Mudah terkejut
Tidak dapat istirahat dengan tenang √
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah √
3 Ketakutan
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada kerumunan banyak orang
4 Gangguan tidur
Sukar memulai tidur
Terbangun malam hari
Mimpi buruk
Mimpi yang menakutkan
5 Gangguan kecerdasan
Daya ingat buruk
Sulit berkonsentrasi √
Sering bingung
Banyak Pertimbangan
6 Perasaan depresi
Kehilangan minat
Sedih √
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Perasaan berubah-ubah
7 Gejala somatik (otot-otot)
Nyeri otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemertak
 Suara tak stabil
8 Gejala sensorik
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah √
9 Gejala kardiovaskuler
Denyut nadi cepat √
Berdebar-debar
Nyeri dada
Rasa lemah seperti mau pingsan
10 Gejala pernafasan
Rasa tertekan di dada
Perasaan tercekik
Merasa nafas pendek/sesak √
Sering menarik nafas panjang
11 Gejala gastrointestinal
Sulit menelan
Mual muntah
Perut terasa penuh dan kembung
Nyeri lambung sebelum makan dan
sesudah
12 Gejala urogenitalia
Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing
13 Gejala otonom
Mulut kering
Muka kering
Mudah berkeringat
Sakit kepala
Bulu roma berdiri
14 Apakah anda merasakan
Gelisah √
Tidak terang
Mengerutkan dahi muka tegang
Nafas pendek dan cepat √
Total 10

Keterangan
Penilaian :
0 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali)
1 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada)
2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada)
3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4 : Sangat berat (Semua gejala ada)
 Penilaian derajat kecemasan
Skor
6 < (Tidak ada kecemasan)
6-14 (Kecemasan ringan) √
15-27 (Kecemasan sedang)
28-36 (Kecemasan berat)

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
NILAI
PEMRIKSAAN HASIL SATUAN METODE
RUJUKAN
KIMIA
HATI &
PANKREAS
Bilirubin Total 1.90* 0.20-1.20 Mg/dl Garam
Diazonium
Bilirubin Direk 1.51* 0.00-0.20 Mg/dl Diazo
Reaction
Bilirubin 0.39 0.20-0.80 Mg/dl KALKULASI
Indirek
SGOT 40* 5-34 U/L NADH
(TANPA P-5-
P)
SGPT 19 0-55 U/L NADH
(TANPA P-5-
P)
GINJAL
Ureum 102* 0-50 Mg/dL UREASE
Kreatinin 0.79 0.72-1.25 Mg/dl Kinetik
Alkaline
Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 150* 136-145 Meq/L ISE
Kalium 2.5* 3.5-5.1 Meq/L ISE
chlorida 119* 98-107 Meq/L ISE

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Metoda
Rujukan
Hematologi
hemoglobin 9,7* 14.0-18.0 g/dl colorimetric
leukosit 30,7* 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
eritrosit 3,69* 4.10-6.00 Juta/ul Impedance
hematokrit 30.9* 42.0-52.0 % Analyzer
Calculates
trombosit 822* 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 17.8* 12.0-14.0 %83.7 75.0-96.0
MCV, MCH, MCHC
MCV 83.7 75.0-96.0 fl Analyzer
Calculates
MCH 26.3* 28.0-32.0 pg Analyzer
Calculates
MCHC 31.4* 33.0-37.0 % Analyzer
Calculates
Hitung Jenis
Basofil% 0.0 0.0-0.1 %
Eosinofil% 0.0* 0.1-0.3 %
Neutrofil% 91.1* 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 4.4* 20.0-40.0 % Impedance
Monosit% 4.5 2.0-8.0 %
Basofil# 0.01 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.01 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 27.91* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.36 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
Monosit# 1.37* 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA
HATI & PANKREAS
Albumin 2.5 3.5-5.2 g/dl BCG

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Metoda
Rujukan
Cairan
Tubuh
Analisa
Cairan
Kimiawi
Glokosa 94* 50-80 Ng/dl
Cairan
LDH Cairan 323* 100-190
Albumin 1.4 g/dl
Cairan
Makrospis
Warna cairan Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Cairan
Bau Tidak berbau
Bekuan Positif
Mikrobiologi
Pewarnaan Tidak Tidak
Gram ditemukan ditemukan
Pewarnaan Negatif Negatif
Zn
Mikrospis
Eritrosit 0.001 Juta/ul
Cairan
Leukosit 182 Pleura /ul
Cairan <1000
Asites <500
PMN Cairan 30 %
MN Cairan 70 %

Kesimpulan : pewarnaan gram tidak ditemukan, pewarnaan Zn negatif

yang menandakan tidak ada bakteri TBC
Catatan : Analisa Cairan Pleura
Pemeriksaan Diagnostik

ADA test
USG
Foto Thorax PA, CT scan dengan kontras dan tanpa kontras
F. Data Fokus
Data Subjektif :
1. Pasien mengeluh sesak napas
2. Pasien mengatakan tidak bisa tidur karna sesak napas
3. Pasien mengatakan bila makan agak banyak akan menambah
keluhan sesak
4. Pasien mengatakan khawatir terhadap penyakitnya karena teringat
bapaknya yang meninggal yang mana keluhannya mirip dengan apa
yang dialaminya.
5. Pasien hanya bisa beristirahat (duduk, berbaring ataupun setengah
duduk)
6. Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri
7. Pasien mengatakan belum bisa melakukan shalat karena kondisi
sesak napas

Data Objective:
1. Tampak sesak napas
2. Menggunakan otot bantu napas
3. Pola napas cepat dan dangkal
4. Tidak terdengar suara napas pada paru kiri atas
5. TD : 130/80 mmHg
6. Nadi: 92 x/mnt teraba kuat
7. Respirasi: 30 x/mnt cepat dan dangkal
8. T: 36,50C
9. SPO2 97%
10. Terpasang nasal kanul 3 LPM
11. Hasil USG thorax
Terdapat efusi pleura dextra, volume 140 cc
Efusi pleura sinistra, volume 440 cc
Foto thorax
Cor ukuran normal, terdapat massa paru kiri atas dengan efusi kiri
Hasil Patologi Anatomi
Terdapat sel ganas tipe adenokarsinoma
 Cara
Golongan
No Nama Obat (Isi) Dosis Pemb Komposisi Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
Obat
erian
1 Infus Ns 500 cc 500 cc/24 jam inf Natrium Larutan steril Untuk mengganti cairan plasma Detak jantung cepat, demam, gatal-gatal,
klorida isotonik yang hilang suara serak, iritasi nyeri sendi kaku atau
bengkak, kulit kemerahan, dada sesak.
2 Kalbamin 1 amp/24 jam drip Asam amino Nutrisi Kontraindikasi kalbamin tidak Reaksi alergi pada pasien yang
10% chloride pernteral boleh digunkan pada pasien hipersensitivitas terhadap komponen ini,
gagal ginjal, gangguan hati dan demam, mual, muntah, asidosis dan sakit
gangguan metabolisme protein. kepala
Kalbamin digunakan untuk
membantu mengatasi
malnutrisi, membantu
mengatasi cedera atau trauma
(sebelum dan sesudah terapi)
dan membantu mengatasiu
hipoproteinemia
3 Ranitidin 2x1 am iv Ranitidine Antasida, Kontraindikasi Efek samping yang umum terjadi setelah
HCL 25 antirefluks Hipersensitif terhadap ranitidine, menggunakan ranitidin adalah
mg/ml dan Mual dan muntah, Sakit kepala, Insomnia,
antiukserasi Vertigo, Ruam, Konstipasi dan Diare
4 Ondansentron 3x8 mg iv Ondansentro antiemetik Indikasi untuk mencegah serta Bisa menimbulkan efek yang berbeda
n mengobati mual muntah yang beda setiap orang beberapa efek samping
bisa disebabkan oleh efek yang umum terjadi sakit kepala, sembelit,
kemoterapi, radioterapi atau lemah dan lelah, meriang, mengantuk dan
operasi. pusing
Kontraindikasi pasien yang
mempunyai riwayat
hipersensitivitas ondansentron
5 Paracetamol 3x1 gr iv Paracetamol Analgesik Untuk meredakan nyeri dan Demam, ruam, sakit tenggorokan, muncul
dan meredakan demam sariawan, nyeri punggung, tubuh terasa
antipiretik lemah, urin berwarna keruh atau berdarah
dan tinja berwarna hitam
6 Metronidazole 3x1 Inf fls Metronidazol antibiotik Untuk mengobati amubiasis, Pusing, sakit kepala, mual dan muntah,
e trikomoniasis dan infeksi hilagnya nafsu makan, diare, sembelit,
anaerob rasa pahit dimulut dan perubahan warna
Kontraindikasi hipersinsitivitas, urin
kehamila trimester 1, menyusui,
riwayat penyakit darah.
7 Gentamicine 1x160 mg Gentamicin antibiotik Untuk mengobati dan Demam, diare lelah mulut kering, mual
40 mg/ml mencegah infeksi dan muntah, nyeri sendi, tidak nafsu
Kontraindikasi hipersensitivitas makan, sulit bernafas, sulit menealn,
dan infusiensi ginjal kejang, pinsan, gangguan ginjal,
gangguan penglihatan, gangguan
pendengaran
8 Tigesiklin 2x50 gr drio inf glycycline Antibiotik Obat yang digunakan untuk Diare, sakit kepala berat, mual dan
dlm ns100 cc glycycline mengobati infeksi bakteri muntah, sakit perut, pusing dan gatal-gatal
tertentu
9 Bricasma 2x1/2 amp iv Tarbutaline Digunakan untuk mengatasi Tremor palpitasi, jantung berdebar, mual
silfate 2,5 mg asma, emfisema serta penyakit muntah, cram otot
paru lainnya. Kontraindikasi
tidak boleh diberikan pada
pasien hipersensitifitas
11 Asam Folat 5 mg Asam folat suplemen Membantu tubuh memproduksi Demam tinggi, kulit memerah, napas
dan mempertahankan sel sel pendek,ruam, gatal-gatal, dada sesak,
baru dan mencegah perubahan kesulitan bernafas, mengi
DNA yang dapat menyebabkan
kanker
12 Cotrimoxzole 2 x1 tab oral Sulfamethox antibiotik Untuk mengobati dan Mual muntah, ruam, diare, gatal, nyeri otot
azole dan meringankan infeksi saluran dan sendi
trimethoprim pernafasan, pencernaan,
saluran kemih dan berbagai
jenis infeksi lainnya.
Kontraindikasi hindari
penggunaan pada pasien yang
hipersensitifitas terhadap
Cotrimoxzole
13 morphine 2x10 mg morphine Analgesik Obat ini digunakan untuk Mengantuk, gatal, berkeringat, ruam dan
opioid membantu menangani nyeri kulit kemerahan, pusing serta sakit kepala,
kronis mual dan muntah, konstipasi, sulit buang
air kecil, gangguan tidur, mulut terasa
kering
14 Albumin 3x2 kaps Albumin ACE Inhibitor Untuk mengatur tekanan dalam Urtikaria, demam, rasa panas dan
pembuluh darah dan menjaga berkeringat, haus, peningkatan tekanan
agar cairan yang terdapat darah, sakit kepala, mual dan muntah,
dalam pembuluh darah tidak detak jantung meningkat.
bocor ke jaringan sekitarnya
15 Curcuma 3x1 Curcuma Suplemen Untuk memelihara kesehatan
fungsi hati, serta membantu
memperbaiki nafsu makan
16 Lactulax 3x1 c Lactulose Laksatif Indikasi: konstipasi kronik, Perut kembung, mual muntah, diare
ensefalopati portal sistemik.
Kontraindikasi hipersensitif
terhadap komponen obat,
glaktosemia dan obstruksi usus
17 Ursodeoxycholic 3x2 Ursodeoxych Kolagoga Indikasi melarutkan batu Feses lembek, diare, ruam
acid olic acid dan hepatik empedu yang disebabkan oleh
 kelebihan kolestrol pada
kantong empedu yang mana
batu empedu tidak terlihat
dengan rontgen biasa.
18 Kalium klorida 3x1 Kalium Elektrolit Indikasi pengobatan dan Mual muntah sakit perut diare
klorida pencegahan hipokalemia.
Kontraindikasi gagal ginjal
tahap lanjut, dehidrasi akut,
hiperkalemia

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subyektif: Penurunan ekspansi paru Pola Napas Tidak Efektif
1. Pasien mengeluh sesak napas
2. Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karna sesak napas
3. Pasien mengatakan bila makan agak
banyak akan menambah keluhan
sesak
Data Obyektif
1. Tampak sesak napas
2. Menggunakan otot bantu napas
3. Pola napas cepat dan dangkal
4. Tidak terdengar suara napas pada
paru kiri atas
5. Tanda-tanda vital
 TD : 130/80 mmHg
Nadi: 92 x/mnt teraba kuat
Respirasi: 30 x/mnt cepat dan dangkal
T: 36,50C
6. SPO2 97% dengan terpasang nasal
kanul 3 LPM
7. Hasil USG thorax
Terdapat efusi pleura dextra, volume
140 cc
Efusi pleura sinistra, volume 440 cc
Foto thorax
Cor ukuran normal, terdapat massa
paru kiri atas dengan efusi kiri
Hasil Patologi Anatomi
Terdapat sel ganas tipe
adenokarsinoma
2 Data Subyektif: Kurang terpapar informasi Ansietas
1. Pasien mengatakan khawatir tehdapat
penyakitnya karena teringat bapaknya
yang meninggal yang mana
keluhannya mirip dengan apa yang
dialaminya.
Data Obyektif:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien terlihat cemas
3. Raut muka tampak sedih
4. Pasien selalu menanyakan apa
 penyakitnya, pengobatannya seperti
apa, apakah bisa disembuhkan atau
tidak, evakuasi cairan pleura itu sakit
atau tidak,
5. HAMILTON ANXIETY RATING
SCALE (HARS) hasil 10 kecemasan
ringan
3 Data Subyektif: Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktvitas
1. Pasien hanya bisa beristirahat (duduk, suplai dan kebutuhan O2
berbaring ataupun setengah duduk)
2. Pasien mengatakan tidak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri
3. Pasien mengatakan belum bisa
melakukan shalat karena kondisi
sesak napas
Data Obyektif
1. Pasien terlihat hanya berbaring miring
ke kanan di tempat tidur
2. Semua kebutuhan dibantu keluarga
3. Skala aktivitas 4
4. Pasien dengan parsial care

III. Prioritas masalah

1. Pola Napas Tidak Efektif b.d penurunan eskpansi paru
2. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Pola napas tidak efektif b.d
penurunan ekspansi paru
SLKI
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan pola napas membaik
dengan kriteria hasil :
Pola Napas (L.01004)
1. Dispnea dari skala 3 sedang ke
skala 5 menurun
2. Penggunaan alat bantu napas
dari skala 3 sedang ke skala 5
menurun
3. Kedalaman napas dari skala 3 ke
skala 5 membaik
4. Frekuensi napas dari skala 3 ke
skala 5 membaik
5. Pernafasan cuping hidung dari
skala 3 sedang ke skala 5
menurun
SIKI Rasional
Pemantaun Respirasi (I.01014) Untuk memastikan
Dukungan Ventilasi (I.01002) kepatenan jalan napas dan
Observasi kefektifan pertukaran gas
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
2. Monitor pola napas seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi dan kussmaul
3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Auskultasi bunyi napas tambahan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor hasil AGD
7. Monitor hasil x-ray thorax
8. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas
Terpeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napa
2. Posisikan fowler atau semi fowler
3. Lakukan pemberian oksigen sesuai
kondisi
4. Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
Edukasi
1. Ajarkan tehnik relaksasi napas dalam
2. Ajarkan cara mengubah posisi secara
mandiri
Kolaborasi

2 Ansietas b.d kurang terpapar
informasi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tingkat ansietas menurun
dengan kriteria hasil:
Tingkat Ansietas (L.09093)
1. Verbalisasi kebingungan dari
skala 3 sedang ke skala 5
menurun
2. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi dari skala
3 sedang ke skala 5 menurun
3. Perilaku gelisah dari skala 3
sedang ke skala 5 menurun
4. Keluhan pusing dari skala 3
sedang ke skala 5 menurun
5. Tanda-tanda vital dari skala 3
sedang ke skala 5 membaik
1. Lakukan kolaborasi dalam pengeluaran
cairan pleura
2. Kolaborasi pemberian bronkudilator jika
perlu
3. Lakukan kolaborasi untuk melakukan
kemoterapi Jika perlu
Reduksi Ansietas (I.09314) Untuk mengidentifikasi dan
Observasi mengurangi tingkat ansietas
1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan non verbal)
Terpeutik
1. Pahami situasi yang membuat ansietas
2. Ciptakan lingkungan yan terapeutik
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur termasuk sensasi
yang akan dialami
2. Latih tehnik relaksasi dan distraksi
3. Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan dialami
pasien
4. Latih kegiatan untuk mengurangi
ketegangan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas
jika perlu
 3 Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2
V. Implementasi Keperawatan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan toleransi aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil:
Toleransi Aktivitas (L.05047)
1. Tanda-tanda vital dari skala 3
sedang ke skala 5 membaik
2. Saturasi oksigen dari skala 3
sedang ke skala 5 membaik
3. Keluhan lelah dari skala 3
sedang ke skala 5 menurun
4. Dispnea dari skala 3 ke skala 5
menurun
5. Sianosis dari skala 3 sedang ke
skala 5 menurun
Manajemen energi (I.05178) Untuk mengidentifikasi dan
Obervasi mengelola penggunaan
1. Identidikasi gangguan fungsi tubuh yang energi untuk mengatasi
mengakibatkan kelelahan atau mencegah kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional dan mengoptimalkan
3. Monitor pola dan jam tidur proses pemulihan
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terpeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Suara, cahaya
dan kunjungan
2. Lakukan latihan rentang gerak
pasif/aktif’
3. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
4. Ajarkan stratergi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 No
No Hari / Tanggal Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 Minggu, 28 1 Observasi M
Desember 1. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2020 2. Mengkaji pola napas seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi dan kussmaul
3. Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Mengauskultasi bunyi napas tambahan
5. Memonitor saturasi oksigen
6. Memonitor hasil AGD kembali
7. Memonitor hasil x-ray thorax kembali
8. Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu napas

Terpeutik
1. Mempertahankan kepatenan jalan napas
2. Memposisikan semi fowler
3. Melakukan pemberian oksigen dengan nasal kanul 3 lpm
4. Fasilitasi mengubah posisi senyaman yaitu miring ke sebelah kiri

Edukasi
1. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam
2. Mengajarkan cara mengubah posisi secara mandiri
Kolaborasi
1. Berkolaborasi dengan tenaga medis untuk melakukan torakosintesis

2 Minggu, 28 2 Observasi M
Desember 1. Mengkaji keadan pasien dan menanyakan bagaimana perasaanya sekarang
Terpeutik
1. Mendengarkan jika pasien bercerita
2. Mengatur lingkungan terapeutik
Edukasi
 1. Menjelaskan tentang penyakit yang dialami pasien
2. Menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan yaitu evakuasi efusi pleura
3. Melatih pasien dalam melakukan relaksasi
3 Minggu, 28 3 Obervasi M
Desember 1. Mengidindikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Menanyakan bagaimana pola istirahat dan tidur
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terpeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Suara, cahaya dan kunjungan
2. Melakukan latihan rentang gerak pasif/aktif’
3. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring kepada pasien
2. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolborasi
1. Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian makanan yang tinggi nutrisi

VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
 Keperawatan
(SOAPIE)
1 Minggu, 28 13.00 Pola napas tidak S:
Desember 2020 efektif b.d pasien masih mengeluh sesak napas
penurunan pasien mengatakan masih sulit tidur karena sesak napasnya
ekspansi paru
O:
Pasien masih tampak menggunakan otot bantu napas
Pola napas cepat dan dangkal
TD : 120/80 mmHg
Nadi 90x/menit
30 x/menit
T: 36,6 0C
Masih terpasang nasal kanul 3 lpm
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
Memasang oksimetri untuk mengetahui SPO2 pasien
Memberikan oksigen
Memonitor adanya tanda sianosis
Mengatur posisi agar pasien

E:
SPO2 98% dengan nasal kanul 3 lpm
Tidak ada tanda tanda sianosis
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler
2 Minggu, 28 13.30 Ansietas b.d S:
Desember 2020 kurang terpapar pasien mengatakan sudah paham akan penyakit dan bagaimana
informasi pengobatannya
O:
 pasien sudah tampak tenang
pasien sudah terlihat tidak cemas lagi
dan pasien mengatakan selalu berdoa agar penyakitnya bisa disembuhkan
skala cemas (Hars) Hasil 5 tidak ada kecemasan
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
I: Melatih cara melakukan tehnik relaksasi yang baik dan benar
E: pasien sudah bisa melakukan tehnik relaksasi yang baik dan benar
3 Minggu, 28 14.00 Intoleransi S:
Desember aktivitas b.d pasien mengatakan hanya bisa beristirahat (duduk, berbaring atau setengah
ketidakseimbanga duduk)
n antara suplai pasien masih belum bisa melakukan shalat karena masih sesak
dan kebutuhan O2 O:
Pasien terlihat hanya berbaring miring kanan di tempat tidur
Semua kebutuhan di bantu oleh keluarganya
Skala aktivitas 4, pasien dengan parsial care
A: masalah keperawatan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
I: Menanyakan bagaimana pola istirahat dan tidur
Melakukan latihan rentang geram (ROM)
Melakukan latihan distraksi yang menenangkan
Menganjurkan untuk tetap tirah baring
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat
E:
pasien mengatakan belum bisa istirahat dan tidur secara tenang karena masih
sesak nafas
pasien sudah bisa melakukan rentang gerak secara mandiri
pasien sudah bisa melakukan distraksi yang menyenangkan yaitu menonton
sinetron
pasien sudah mengerti mengapa dia harus tirah baring