ANGKET DATA PRIBADI SISWA

Petunjuk Pengisian:

Berikan keterangan atau informasi kamu dengan mengisi kolom-kolom yang tersedia dan atau
berikan tanda silang (x) pada alternatif-alternatif pilihan yang tersedia.

A. IDENTITAS SISWA
1.Nama Lengkap. :Guntu r tri perkasa
2.Nama panggilan. :Guntor
3.Agama. : Islam
4.Tempat dan taanggal lahir : Sunggai Nipah 8 Agustus 2004
5.Alamat rumah. : Jln.Nelayan Desa sunggi nipah
6.Alamat kosan/asrama. :
7.a.Berat badan. : 45 kg
b.Tinggi badan. : 165 cm
8.Apakah kamu pernah mengalamai sakit keras ?
a.ya,menderita sakit
b.tidak
9.Adakah penyakit yang kamu derita saat ini ?
a.ya,yaitu penyakit
b.tidak
10.Apakah kamu perna mengalami kecelakaan ?
a.ya kecelakaan....................pada tahun.................
b.tidak

B.DATA KELUARGA DAN TEMPAT TINGGAL

Aspek Ayah Ibu Wali
Nama Rasol Buang Nuryani -
Tempat tgl Sunggai Singkawang
-
lahir Nipah 1-7- 18-10-1975
1962
Pendidikan Sekolah Sekolah
terakhir dasar/SD menengah -
atas / SMA
Agama Islam Islam -
Pekerjaan Wiraswasta Petani -
Jumlah Kurang lebih
- -
penghasilan rp.1.000.00
0 perbulan
Alamat Jln.Nelayan Jln.Nelayan
-
desa sunggi desa sunggi
nipah nipah

2.a.Jumlah anak orangtua ada 5,laki-laki ada 2,perempuan ada 3

b.Saya anak ke-3.Jumlah anak yang masih menjadi tangung jawab ortu 3
c.Status saya dalam keluarga. A.kandung. b.Adobsi. c.Tiri

3.Apakah orang tua sering telat dalam memberi uang untuk SPP kamu ?
a.ya karena............................
b.tidak