SEKOLAH DASAR NEGERI 7 KETAPANG TERAKREDITASI A “ UNGGUL “ Jl. Situbondo No. 75 Dsn. Selogiri Ds. Ketapang Kec. Kalipuro – Banyuwangi E-mail : ketapang.tujuh@gmail.com 0333 ( 510712 ) Kd. Pos : 68451 Jatim
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SD NEGERI 7 KETAPANG TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................ 2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*. 3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : …………………………………….. (16 digit) . 4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : .................................................................................................................. 5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*. 6. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ……………….. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………… 7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ......................................... Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……................. 8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya). 9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya). 10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .................................................................. 11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ………………………………………………. B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap a. Ayah : ............................................................................................................................ b. NIK Ayah : ............................................................................................................................ c. Ibu : ............................................................................................................................ d. NIK Ibu : ............................................................................................................................ 2. Tahun Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................ b. Ibu : ............................................................................................................................ 3. Pendidikan Terakhir a. Ayah : .................................................................. b. Ibu : .................................................................. 4. Pekerjaan a. Ayah : .................................................................. b. Ibu : .................................................................. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ......................................... Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……................. 5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp) a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)* b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)* 6. Keterangan : a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*. b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*. C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK 1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg. 2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km. 3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit. 4. Anak ke : .......... dari …….. saudara. 5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang. D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN 1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih). 2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy). 3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy). 4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy). Ketapang, Juli 2020 5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).Kepala Sekolah SD Negeri 7 Ketapang Keterangan : * = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD, NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo Calon Hj. LASTINI, S.Pd Diisi oleh Panitia PPDB, Peserta Didik NIP. 19690823 198803 2 003 3 x 4 cm