PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Sejarah pengobatan kanker esofagus pada zaman Mesir kuno, sekitar tahun 3000 SM sejak itu,
kemajuan dalam diagnosis dan perawatan kanker kerongkongan telah stabil. Selama beberapa abad
terakhir telah ada kemajuan dalam visualisasi dan pengangkatan lesi ini, tetapi keseluruhan tidak ada
dampak yang nyata pada tingkat kelangsungan hidup. Abad ke dua puluh satu adalah waktu untuk
membuat kemajuan besar dalam tidak hanya meningkatkan tingkat ketahanan hidup, tetapi juga
dalam mendiagnosis kanker esophagus pada tahap sangat awal. 1

satu diantara 10 kanker tersering dan kanker ke-6 yang menyebabkan kematian pada skala seluruh
dunia adalah kanker esofagus. Kanker ini merupakan keganasan ke-3 pada gastrointestinal setelah
kanker gaster- kolorektal dan kanker hepatoseluler. Kanker esophagus menunjukkan gambaran
epidemiologi yang unik berbeda dengan keganasan lain. kanker esophagus memiliki variasi angka
kejadian secara geografis berkisar dari 3 per 100.000 penduduk di Negara barat samapai 140
kejadian per 100.000 penduduk di asia tengah. Kanker esofagus adalah salah satu tumor dengan
tingkat keganasan tinggi, prognosisnya buruk, walaupun sudah dilakuakn diagnosis dini dan
penatalaksanaan. Kanker esophagus juga merupakan salah satu kanker dengan tingkat kesembuhan
terendah, dengan 5 year survival rata-rata kira-kira 10 %, survival rates ini terburuk setelah kanker
hepatobilier dan kanker pancreas. 2 Dengan adanya fakta ini bahwa kejadian kanker esophagus yang
meningkat maka Refarat dibuat untuk mengenali dan mendiagnosis lebih detail lagi tentang
keganasan kanker ini.

EPIDEMIOLOGI

Kanker esofagus terbanyak dijumpai antara usia 50-70 tahun. Perbandingan faktor resiko antara
pria dan wanita adalah 3:1. Berdasarkan histologis terbagi menjadi 2 tipe: squamous cell carcinoma
dan adenocarcinoma. Di USA , squamous cell carcinoma lebih banyak terjadi pada orang kulit hitam
dibanding kulit putih. Pecandu alkohol dan perokok berat meningkatkan faktor resiko squamous cell
carcinoma. Resiko squamous sel karsinoma juga meningkat pada pasien yang menderita tylosis
( penyakit yang jarang diturunkan dari autosomal dominan dan manifestasi nya berupa
hiperkeratosis di telapak tangan dan kaki), achalasia, striktur esofagus, dan kanker kepala dan leher
yang lain. Insiden tertinggi penyakit Squamous sel karsinoma terdapat pada ras cina dan asia
tenggara. Setengah dari semua kasus terjadi di 1/3 distal esofagus. Adenocarsinoma banyak terjadi
pada kulit putih. Adenocarcinoma secara dramatic meningkat sama seperti squamous sel
karsinoma. Sebagian besar adenokarsinoma terjadi karena komplikasi dari metaplasia barret
sindrom karena kronik gastroesofagus refluks. Sehingga adenocarcinoma banyak terjadi pada 1/3
diatal esofagus. obesitas juga sangat berperan pada adenocarcinoma, meskipun telah kontrol
gastroesofagus refluk. Walaupun tidak ada tidak ada hubungan langsung yang menghubungkan hal
tersebut.3
 Variasi angka kejadian secara geografis
 Usia terbanyak pada dekade ke-6.
 Perbandingan Pria:Wanita (3-7) : 1
 Reseksi à pilihan utama penanganan
 Unresectable à bypass atau feeding jejunostomi.

Tahun 2000
 Kanker terbanyak nomor 8
 412,000 kasus baru pertahun
 Penyebab kematian nomor 6 dari kematian akibat kanker, 338,000 kematian pertahun

Tahun 2002

 462,000 kasus baru

 386,000 kematian
US estimates for 2005

 14,520 kasus baru

 11,220 laki-laki
 3,300 perempuan
 13,570 Kematian
 Penyebab kematian no 6 .4
ETIOLOGI

Beberapa sumber mengatakan bahwa iritasi kronik misalnya merokok , minum alkohol , kebiasaan
minum panas pada beberapa penderita dapat menimbulkan terjadinya karsinoma. Sedangkan
sumber lain mengatakan bahwa berdasarkan pengalaman menunjukan kebanyakan penderita yang
menderita karsinoma di esofagus mempunyai riwayat penyakit corrosive injuries yang lama, striktura
kronis dan akhalasia.5

ANATOMI
Esofagus merupakan saluran yang panjangnya 25cm terbentang dari pharynx sampai gaster. Bagian
terbesar esofagus terletak di daerah thorax. Bagian yang di abdomen di bawah diafragma disebut
pars abdominalis esophagei. Esofagus bersama nervus vagus menembus crus dextrum diafragma
pada suatu lubang yang disebut hiatus esophagei pada setinggi thorakal 9 atau 10 sedikit disebelah
kiri garis tengah ( Hall-Craggs,1985). Pars abdominalis esofagus yang panjangnya kurang lebih 1,25
cm membentuk lekukan pada kiri hepar (impresio esophagei hepatis), dan masuk ke lambung yang
disebut cardia ventrikuli di belakang rawan iga 7 kiri. Peralihan esofagus ke kedalam lambung
disebut ostium cardiacum ( NA, syn. Cardiac orificium atau juntio gastrooesofagei). Gelombang
kontraksi dari jaringan otot (peristaltik) mendorong makanan kedalam lambung. Meskipun secara
anatomis tidak terdapat sphincter, namun otot polos sirkularis pada ujung bawah esofagus secara
fisiologis berfungsi sebagai sphincter yang mengatur masuknya makanan dari esofagus dan
mencegah refluk isi lambung (isi lambung kembali ke atas) ke esofagus. Jika tidak sedang makan,
kontraksi tonus spincter tersebut mencegah refluk. Penutupan spincter ini dibawah kontrol vagal,
diperkuat oleh hormon gastrin, dan berkurang terhadap respon dari sekretin, kolesistokinin dan
glucagon (Snell 2000).dysfungsi sphincter ini dapat berakibat tertumpuknya makanan di esofagus
pars torakalissehingga terjadi dilatasi (pelebaran). 6

Pada kedua ujung esofagus, terdapat otot-otot spingter, diantaranya :

Krikifaringeal
Membentuk sfingter esofagus bagian atas dan terdiri atas serabut-serabut otot rangka. Dalam
keadaan normal berada dalam keadaan tonik, atau kontraksi kecuali waktu menelan.7

Sfingter Esofagus bagian bawah

Bertindak sebagai sfingter dan berperan sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke dalam
esofagus. Dalam keadaan normal, sfingter ini menutup kecuali bila makanan masuk ke dalam
lambung atau waktu bertahak atau muntah.7

Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan, yaitu :

Mukosa

Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam
keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam.7

Sub Mukosa

Mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang dapat mempermudah

jalannya makanan sewaktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera akibat zat kimia.

muskularis.7
otot bagian esofagus, merupakan otot rangka. Sedangkan otot pada separuh bagian bawah
merupakan otot polos, bagian yang diantaranya terdiri dari campuran antara otot rangka dan
otot polos.7

lapisan bagian luar (Serosa)

Terdiri dari jaringan ikat yang jarang menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur yang
berdekatan, tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel-sel tumor lebih cepat (bila
ada kanker esofagus) dan kemungkinan bocor setelah operasi lebih besar.7

Persarafan utama esofagus dilakukan oleh serabut-serabut simpatis dan parasimpatis dari
sistem saraf otonom. Serabut-serabut parasimpatis dibawa oleh nervus vagus yang dianggap
merupakan saraf motorik. Selain persarafan ekstrinsik tersebut, terdapat juga jala-jala
longitudinal (Pleksus Allerbach) dan berperan untuk mengatur peristaltik esofagus normal.7

Distribusi darah esofagus mengikuti pola segmental, bagian atas disuplai oleh cabang-cabang
arteria tiroide inferior dan subklavia. Bagian tengah disuplai oleh cabang-cabang segmental
aorta dan artetia bronkiales, sedangkan bagian sub diafragmatika disuplai oleh arteria gastrika
sinistra dan frenika inferior.7

Peranan esofagus adalah menghantarkan makanan dan minuman dari faring ke lambung.
Pada keadaan istirahat antara 2 proses menelan, esofagus tertutup kedua ujungnya oleh
sfingter esofagus atas dan bawah. Sfingter esofagus atas berguna mencegah aliran balik
cairan lambung ke esofagus (Refluks).7

Menelan

Menelan merupakan suatu aksi fisologi kompleks, dimana makanan atau cairan berjalan dari
mulut ke lambung. Juga merupakan rangkaian gerakan otot yang sangat terkoordinasi,
dimulai dari pergerakanvolunter lidah & diselesaikan refleks dalam faring dan esofagus. Pada
saat menelan, sfingter esofagus atas membuka sesaat untuk memberi jalan kepada bolus
makanan yang ditelan. Menelan menimbulkan gelombang kontraksi yang bergerak ke bawah
sampai ke lambung. Hal ini dimungkinkan dengan adanya kerja sama antara kedua lapisan
otot esofagus yang berjalan sirkuler dan longitudinal (gelombang peristaltik primer) dan
adanya daya tarik gravitasi. Cairan yang diminum dalam posisi tegak akan mencapai cardia
lebih cepat darii gelombang peristaltik primer. Tapi pada posisi berbaring (kepala di bawah),
maka cairan akan berjalan sesuai dengan kecepatan gelombang peristaltik primer.7

Fase Menelan :

Fase Oral

Makanan yang dikunyah oleh mulut (bolus) didorong ke belakang mengenai dinding
posterior faring oleh gerakan volunter lidah.7

Fase Faringeal
Palatum mole & uvula menutup rongga hidung, laring terangkat dan menutup glotis,
mencegah makanan masuk trakea. Kemudian bolus melewati epiglotis menuju faring bagian
bawah dan memasuki esofagus.7

Fase Esofageal

Terjadi gelombang peristaltik pada esofagus, mendorong bolus menuju sfingter esofagus
bagian distal, kemudian menuju lambung.7

EMBRIOLOGI

Ketika mudigah berumur sekitar 4 minggu, terbentuk divertikulum respiratorium ( tunas paru) di
dinding ventral usus depan di perbatasan dengan usus faring. Septum trakeoesofaheale secra
bertahap memisahkan divertikulum ini dari bagian dorsal usus depan. Dengan cara ini usus depan
dapat terbagi menjadi suatu bagian ventral, primodium respiratorik, dan bagian dorsal esofagus. 8

Pada awalnya esofagus berukuran pendek, tapi dengan turunnya jantung dan paru organ ini cepat
memanjang .Lapisan otot yang terbentuk oleh mesenkim splanknik disekitarnya bersifat lurik di 2/3
atas dan disarafi oleh nervus vagus lapisan otot bersifat polos di 1/3 bagian bawah dan disarafi oleh
pleksus planknikus. 8

Usus depan (foregut) yang merupakan asal muasalnya faring, esofagus, dan lambung,
menghubungkan faryngeal gut dengan usus tengah atau midgut dengan yolk sac melalui saluran yolk
sac (ductus omphaloentericus/vitelinus) dan membentuk sebagian besar usus halus dan usus besar.
Bagian keempat dan terakhir dari tabung usus adalah usus belakang (hindgut), yang mencapai
kanalis analis dari colon transversum dan merupakan asal dari allantois . Differensiasi bagian usus ini
( dari esofagus sampai bagian ujung usus ) memperlihatkan eksistensi rongga tubuh intraabdominal
(coelom yang dilapisi oleh serosa agar dapat berfungsi sebagai organ pernafasan. Hal yang menarik
adalah bahwa perkembangan coelom terseburt berasal dari rongga perikardium. Jantung dan paru
adalah organ yang bekerja secara ritmis dan denga cara demikian saling berhubungan dan berfungsi
melalui rongga tubuh ditengah –tengah batang tubuh. 9

Setelah jantung dengan rongga perikardiumnya sedikit demi sedikit bergeser kearah kaudal
dibawah ujung kepala embrio , dua saluran coelom (ductus pericardioperitonealis) muncul dari
rongga perikardium dibawah, yang bersatu dengan seluruh rongga tubuh yang berasal dari
mesoderm lempeng lateral didaerah usus tengah (midgut). Dengan cara ini , terbentuk rongga
coelom yang besar dan berbentuk tapal kuda dengan kedua cabangnya yang terpisah satu sama lain
oleh anyaman longgar mesenkim (bakal mediastinum). Disini terbentang usus depan (bakal faring,
esofagus). Disini juga terdapat tunas paru (lung bud) yang dapat berkembang. 9

PATOFISIOLOGI

Merokok dan konsumsi alkohol yang tinggi merupakan faktor risiko penting bagi
pengembangan SCC. Smoking has a synergistic effect with heavy alcohol consumption, and
heavy exposure to both increases the risk of SCC by a factor of more than 100. Merokok
memiliki efek sinergis dengan konsumsi alkohol berat, dan eksposur berat untuk kedua
meningkatkan risiko SCC dengan faktor lebih dari 100. This is further complicated by the
increased risk of other aerodigestive tract cancers in a person who smokes and drinks alcohol.
Hal ini lebih rumit dengan peningkatan risiko kanker saluran lain aerodigestive dalam orang
yang merokok dan minuman alkohol.

Dietary and environmental factors, and certain esophageal disorders (eg, achalasia,
diverticuli) that cause chronic irritation and inflammation of the esophageal mucosa may also
increase the incidence of SCC. Makanan dan faktor lingkungan, dan gangguan kerongkongan
tertentu (misalnya, achalasia, diverticuli) yang menyebabkan iritasi kronis dan peradangan
mukosa esofagus juga dapat meningkatkan kejadian SCC. Plummer-Vinson syndrome—the
triad of dysphagia, iron deficiency anemia, and esophageal webs—has been associated with
this cancer, although it is becoming increasingly rare in the developed world as overall
nutrition improves. Plummer-Vinson sindrom-triad dari disfagia, anemia defisiensi besi, dan
kerongkongan web-telah dikaitkan dengan kanker ini, meskipun hal ini menjadi semakin
langka di negara maju sebagai nutrisi secara keseluruhan membaik. There are few genetic
factors that have been identified as being important in the development of esophageal SCC.
Ada beberapa faktor genetik yang telah diidentifikasi sebagai penting dalam perkembangan
esophageal SCC. One exception is tylosis, a rare autosomal dominant syndrome associated
with hyperkeratosis of the palms and soles and a high rate of esophageal SCC. Satu
pengecualian adalah tylosis, sebuah sindrom autosomal dominan jarang berhubungan dengan
hiperkeratosis telapak tangan dan telapak kaki dan tingkat tinggi esophageal SCC. Infectious
agents have also been implicated in the pathogenesis of esophageal SCC. Infeksi agen juga
telah terlibat dalam patogenesis esophageal SCC. Human papillomavirus has received the
most attention. papillomavirus Manusia telah menerima perhatian yang besar. It is believed
that the infection results in loss of function of the tumor suppressor genes p53 and Rb. Hal ini
diyakini bahwa hasil infeksi pada hilangnya fungsi dari gen supresor tumor p53 dan Rb. The
importance of this mechanism is not well established. Pentingnya mekanisme ini tidak
mapan.

The risk factors for AC of the esophagus are different. Faktor risiko untuk AC dari esofagus
berbeda. Chronic gastroesophageal reflux is the most important, with severe, long-standing
reflux symptoms increasing the risk of cancer by a factor of 40. refluks gastroesofagus kronik
yang paling penting, dengan berat, gejala refluks lama meningkatkan resiko kanker dengan
faktor 40. Chronic gastroesophageal reflux disease is associated with Barrett's metaplasia
(Barrett's esophagus), a condition in which an abnormal columnar epithelium replaces the
stratified squamous epithelium that normally lines the distal esophagus. Kronis penyakit
gastroesophageal dikaitkan dengan metaplasia Barrett (Barrett's esophagus), suatu kondisi di
mana suatu epitel abnormal kolumnar menggantikan epitel skuamosa berlapis yang biasanya
garis esofagus distal. Most esophageal ACs are believed to arise from Barrett's esophagus.
Kebanyakan terserang ACS diyakini timbul dari Barrett's esophagus. Although this mucosal
change appears to be a favorable adaptation to chronic reflux—columnar epithelium appears
to be more resistant to reflux-induced injury than the native squamous cells—this specialized
intestinal metaplasia may become dysplastic and ultimately malignant, with genetic
alterations that activate proto-oncogenes, disable tumor suppressor genes, or both. Meskipun
perubahan mukosa tampaknya merupakan adaptasi menguntungkan bagi epitel refluks-
kolumnar kronis tampaknya lebih tahan terhadap cedera refluks-induced daripada metaplasia
skuamosa asli-sel ini khusus usus bisa menjadi displasia dan akhirnya ganas, dengan
perubahan genetik yang mengaktifkan proto- onkogen, gen penekan tumor menonaktifkan,
atau keduanya. Factors that increase the risk for gastroesophageal reflux, such as obesity or
medications that lower the lower esophageal sphincter tone, may result in an increased risk
for esophageal AC. Faktor-faktor yang meningkatkan risiko refluks gastroesofagus, seperti
obesitas atau obat yang menurunkan nada yang lebih rendah esophageal sphincter, dapat
menyebabkan peningkatan risiko untuk AC kerongkongan.

An infectious etiology for this disease has not been identified and, unlike AC of the gastric
cardia, the role of Helicobacter pylori colonization is unknown. Sebuah etiologi infeksi untuk
penyakit ini belum diidentifikasi dan, AC tidak seperti dari kardia lambung, peran kolonisasi
Helicobacter pylori dikenal. The genetic and molecular changes underlying the development
of esophageal AC also remain poorly understood, although allelic losses at chromosomes 4q,
5q, 9p, 9q, and 18q and abnormalities of p53, Rb, cyclin D1, and c-myc have been
implicated. Perubahan genetik dan molekuler yang mendasari perkembangan esophageal AC
juga tetap kurang dipahami, meskipun kerugian alelik di kromosom 4Q, 5q, 9p, 9q, dan 18q
dan kelainan p53, Rb, siklin D1, dan c-myc telah terlibat.
The esophagus itself has several unique properties that distinguish the behavior of cancer in
this organ from those of other gastrointestinal malignancies. Esofagus itu sendiri memiliki
beberapa sifat unik yang membedakan perilaku kanker di organ dari para keganasan
gastrointestinal lainnya. In contrast to the rest of the gastrointestinal tract, the esophagus has
no serosa, thus reducing the resistance against local spread of invasive cancer cells. Berbeda
dengan sisa saluran pencernaan, esofagus telah serosa tidak, sehingga mengurangi
perlawanan terhadap penyebaran lokal sel kanker invasif. Furthermore, the esophagus has an
extensive network of lymphatics, allowing for early regional tumor advancement ( ).
Selanjutnya, esofagus memiliki jaringan luas limfatik, yang memungkinkan untuk tumor
kemajuan daerah awal .Hasil akhirnya adalah lokal menyebar dan invasi ke jaringan
sekitarnya, dengan metastatik awal berkembang di sebagian besar pasien.The end result is
local spread and invasion into surrounding tissue, with early metastatic disease developing in
most patients.10

HISTOPATOLOGI

Secara makroskopis ada 3 gambaran morfologi dari karsinoma esofagus;

1. Ulkus nekrotik
Ulkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta,
mediastium atau perikardium(25%).
2. Difus infiltrat
Tumor difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding, dan
penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa (15%)
3. Polypoid
Bentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%).11

Secara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologis;

1. Karsinoma sel skuamosa (60 %)
Mempunyai 2 varian :
1. Karsinoma verukosa
Papilar eksofitik
Massa intraluminal fungating
2. Karsinosarkoma (spindle cell carcinoma)
Massa eksofitik
Asal sel skuamosa atau mesodermal.11

2.Adenokarsinoma esophagus (4%)

Mempunyai 3 tipe
1. Tipe I (adenokarsinoma esofagus Barret)
2. Tipe II (Junctional Carcinoma)
3. Tipe III (Gastrik Subkardial)
3. Karsinoma Basaloid
4. Karsinoma mukoepidermoid
5. Small cell carcinoma
6. Karsinoma adenoskuamosa
7. Sarkoma
8. Melanoma.11

STAGING
Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union International Contre
Le Cancre (UICC) yaitu:

STAGING TUMOR NODUL METASTASIS

Stage0 Tis N0 M0
StageI T1 N0 M0
StageIIA T2 N0 M0

T3 N0 M0
StageIIB T1 N0 M0

T2 N1 M0
StageIII T3 N1 M0

T4 anyN M0
Stage IV any T any N M1

Keterangan :
T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ
T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa
T2: Tumor invasi pada muskularis
T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia
T4: Tumor invasi pada organ lain
N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regional
M(Metastase): M0: Tidak ada metastase
M1: Ada metastase

DIAGNOSIS
GAMBARAN KLINIS

Gejala Kanker esofageal

Gejala Tumor disebabkan oleh Efek Lokal
 Disfagia
 Batuk dan regurgitasi
 Odynophagia
 Berat badan
 Upper pendarahan gastrointestinal

Gejala yang Terkait dengan Invasi di sekitarnya

 Pernapasan fistula
 Suara serak dari invasi saraf laring berulang
 Cegukan dari invasi saraf frenikus
 Nyeri disebabkan oleh penyebaran lokal

Gejala Penyakit jauh Terkait

 Penyakit metastasis ke paru-paru, hati, dan sistem saraf pusat
 Hypercalcemia .10

Keganasan pada esofagus stadium awal biasanya asimptomatik. Gejala utama karsinoma
esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat
berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan
makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu.
(Grading disfagia seperti pada tabel 1).11

GRADE KETERANGAN
1 Diit normal

2 Membutuhkan air untuk menelan makanan padat

3 Makanan semi padat

4 Hanya makanan cair

5 Hanya mampu menelan saliva

6 Tak mampu menelan saliva

Semua ini menyebabkan penderita menjadi kurus dengan keadaan gizi kurang.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis karsinoma
esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik, kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus
atau infiltrasi ke n. laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan
pula tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe cervicalis atau
supraclavicularis, efusi pleura, ascites, hepatomegali dan nyeri tulang. Pada kasus-kasus
yang kronis dapat terjadi penurunan berat badan yang drastis.11

GEJALA INSIDENS (%)

Dysphagia 87

Weight loss 71

Substernal or epigastric pain/burning 46

Vomiting or regurgitation 28

Aspiration pneumonia 14

Palpable cervical nodes 14

Hoarseness 7

Coughing and choking 3

Pemeriksaan Penunjang
1.Foto Thoraks
Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa mediastinum,
pergeseran trachea dan efusi pleura.

2.Esofagografi
Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect yang irregularatau
striktur yang ulseratif yang mana merupakan gambaran khas untuk karsinoma esofagus.
Adanya deviasi dan angulasi dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari
keganasan esofagus. Dapat pula ditentukan panjang lesi, luasnya jaringan yang terlibat, dan
derajat obstruksi. Sensitifitas dari pemeriksaan ini 74-94%.

3.Endoskopi dan Biopsi (Esofagoskopi)

Dengan esofagoskopi dapat dilihat secara langsung besar dan letak tumor sekaligus
dilakukan biopsy untuk menentukan jenis tumor secara histologis.

4.CT Scan
Dengan CT scan dapat diketahui tumor primernya, penyebaran lokal tumor, penyebaran ke
struktur mediastinum, keterlibatan limfonodi supraklavikula, mediastinum dan abdomen
bagian atas.

5.Magnetic Resonance Imaging

Hampir sama dengan CT Scan, pemeriksaan ini kurang populer.

6.Endoultrasonografi (EUS)
Menilai kedalaman penetrasi tumor.5 lapisan berselang hiper/hipoekoik.
Dapat Menilai kel limfe: ukuran; bentuk;demarkasi; intensitas dan tekstur eko. Deteksi
kelenjar soeliakus70-80%; sensitifitas 97%

7.Positron Emission Tomografi (PET)

Ketepatan deteksi tumor primer 78%,nodul metastase 86%
Menilai respon tumor terhadap kemoterapi

8.Torakoskopi dan Laparoskopi

Menentukan resektabilitas tumor, biopsi kelenjar limfe soeliakus yang mencurigakan atau
tempat-temat yang sering mengalami metastasis.11

PENATALAKSANAAN

Mengenai penanganan penderita dengan kanker esophagus belum ada kesatuan

pendapat.Staging, performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan.
Adapun modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikut;11

Kuratif
1. Pembedahan
Reseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda tanpa
ditemukan penyebaran jauh.Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif dengan
cisplatin–5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan 2-year survival rate 10% dibandingkan
dengan pembedahan saja.
Beberapa metode esofagektomi:
-McKeown’s operation
Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal, dibuat
anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.
-Ivor Lewis operation
Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan
anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.
-Thoracoabdominal approach
Dengan insisi tunggal melewati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks kemudian
dilakukan anastomosis lambung dengan esofagus di thoraks.
-Transhiatal approach
Meliputi laparotomidan insisi servikal dilanjutkan dengan diseksi tumpul dari thoracic
oesophagus, mengangkat gastric pedicle ke servikal untuk servikal anastomosis.
-Laparoscopy-assistedesophagectomy
Hampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments
untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.11

Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomi;

Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian dengan
lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram.

2. Radioterapi
Radioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar
skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan
penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy
telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. Adjuvant
radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor. 11

3. Chemotherapy
Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus sel karsinoma
kombinasi chemotherapy–radiation terbukti memberi manfaat daripada radioterapi atau
khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan
pembedahan.11

Paliatif

Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala yang
predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakan terapi paliatif.
Termasuk dalam terapi paliatif.11

1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique.

Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma

2. Intubation
Dengan endoscopically placed stent – terutama berguna untuk mengatasi tracheo-
oesophageal fistula

3. Laser therapy
Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours

4. Ethanol injection
Secara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek untuk pasien yang
kurang fit untuk menjalani pembedahan.

5. By-pass procedure.
Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan
menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit.11

PROGNOSIS

Prognosis karsinoma esofagus adalah buruk, ketahanan hidup 5 tahun 2% untuk laki-laki
dan 6% untuk wanita. Sesudah reseksi, ketahanan hidup 2 tahun 20% dan ketahan hidup 5
tahun 14%. Dengan prognosis yang kurang menggembirakan maka pasien dengan resiko
kematian yang rendah lebih cepat dilakukan reseksi, sedangkan pasien dengan resiko
kematian yang tinggi akan dilakukan kemoterapi dan operasi dilakukan pada penderita yang
paling memungkinkan. Prognosis untuk kanker esophagus yang ditangani dengan
pendekatan standar seperti operasi dan / atau radiasi. Studi retrospektif pada pasien yang
dilakukan radioterapi saja atau operasi telah menunjukkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun
sebesar 6% untuk radioterapi dan 11% untuk operasi.11

KOMPLIKASI

karsinoma esofagus mudah meluas melalui dinding esophagus yang tipis karena tidak
adanya lapisan serosa . Struktur mediastinum penting yang berdekatan dengan esofagus
termasuk trakea, bagian kanan dan kiri dari bronkus, arkus aorta dan aorta descendens ,
perikardium, pleura, dan tulang belakang. Infiltrasi tumor ke dalam struktur yang paling
serius dan, kadang-kadang, komplikasi yang mengancam jiwa seperti kanker kerongkongan.
Kebanyakan komplikasi akibat kanker kerongkongan yang disebabkan obstruksi lumen dan
invasi tumor lokal. Pasien sering tidak sadar, mereka menyesuaikan diet makanan lunak
atau cairan untuk menghindari disfagia makanan padat. Ketidakmampuan progresif untuk
menelan makanan padat menyebabkan menurunnya berat badan dan kekurangan nutrisi.
Regurgitasi makanan atau cairan oral juga dapat terjadi dalam penentuan obstruksi lumen
yang signifikan. Mungkin halitosis stasis hadir karena makanan dan regurgitasi. komplikasi
paru dari aspirasi termasuk pneumonia dan abses paru. Massa tumor dapat menyebabkan
obstruksi kompresi dari cabang tracheobronchial, menyebabkan dispnea, batuk kronis, dan
pada waktu pneumonia postobstructive. Fistula esophagoairway dapat berkembang dengan
invasi tumor trakea atau bronkus. Airway fistula sangat rapuh dan dihubungkan dengan
kematian yang signifikan karena tingginya risiko komplikasi paru seperti pneumonia dan
abses.11
Meskipun arkus aorta dan aorta descendens terletak berdekatan dengan kerongkongan,
ekstensi ke dalam struktur ini kurang sering daripada invasi napas. Erosi melalui dinding
aorta dapat mengakibatkan pendarahan parah dan sering fatal. Pertumbuhan tumor dari
perikardium dilaporkan sebagai penyebab aritmia dan kelainan konduksi.11

PENCEGAHAN

Tembakau dan alkohol adalah faktor risiko utama dalam pengembangan sel skuamosa
kanker esophagus,penghentian tembakau dan alkohol secara signifikan dapat mengurangi
resiko terjadinya kanker ini. Buah buahan dan sayur sayuran yang segar dibandingkan
dengan asupan makanan tinggi nitrosamine atau yang terkontaminasi dengan racun bakteri
atau jamur dapat menurunkan risiko sekitar 50% .11

BIOLOGI TUMOR
Pada manusia waktu embrio semula terbentuk 3 kelompok sel, yaitu :

 Ektoderm
Ektoderm berkembang biak menjadi epitel kulit dengan adnexanya, neuro
ektoderm, yaitu sel-sel otak dan syaraf, dsb.
 Endoderm
Berkembang biak menjadi epitel mukosa ,kelenjar, parenkim organ viseral dsb
 Mesoderm
Berkembang biak menjadi jaringan lunak, jaringan ikat, tulang, otot, jantung dan
pembuluh darah dan limfe, bungkus syaraf, dsb. 12
 Ada 2 jenis sel,yaitu sel prokariotik dan eukariotik:
o Sel prokariotik
Sel yang terdiri hanya dari 2 bagian , yaitu membran dan sitoplasma. Protein inti,
yaitu DNA dan RNA berupa benang-benang (filamen) yang mengembang di dalam
sitoplasma. Contoh: bakteri
o Sel eukariotik:.
Membran sel
Sitoplasma
Inti sel
Contoh pada tubuh manusia, binatang dan tumbuhan-tumbuhan. 12
  PROSES PERTUMBUHAN SEL
Dalam keadaan normal pada orang dewasa sebagian besar (±90%) sel tubuh yang jumlahnya
sekitar 50-100 triliun (5-10x 1013) dengan ±200 jenis sel berada dalam fase G 0 dan hanya 10%
tumbuh untuk mengganti sel yang mati atau rusak. Untuk tumbuh sel itu mengadakan
mitose ( pembelahan sel= pembiakan sel). 12
Proses mitose adalah kompleks melalui beberapa tahapan dan beberapa jalan:
 Tahapan mitose
Pada selaput sel
Reseptor pertumbuhan (produk onkogen erb-B) yang berada pada selaput sel
menerima faktor pertumbuhan (produk onkogen sis) yang berasal dari luar sel
menimbulkan rangsangan yang diteruskan kedalam sitoplasma.
 Dalam sitoplasma
Protein G (produk dari onkogen ras) setelah menerima signal yang berasal dari
onkogen sis dan scr menjadi aktif yang menimbulkan perubahan GTP (Guanine Tri
Posphate) menjadi GDP (Guanine Di Phosphate) dan Phosfor organik, yang
merupakan signal tranduksi yang diteruskan kedalam inti sel.
 Di dalam inti sel
Onkogen fos dan jun setelah menerima signal transduksi dari onkogen ras
mengadakna transkripsi gen dalam DNA.
 Dalam gen
Gen myc dan myb dalam DNA setelah menerima signal dari gen fos dan jun
mengadakan duplikasi DNA yang menimbulkan mitose dan proliferasi sel.
 Jalan rangsangan untuk mitose:
Jalan polypeptide
 Polypeptide ialah faktor pertumbuhan akan mengadakan ikatan dengan reseptor
faktor pertumbuhan dalam membran sel. Ikatan ini menimbulkan signal transduksi
yang melalui jalur tyrosine kinase diteruskan ke PKC yang kemudian diteruskan lagi
ke dalam inti sel.
 Jalan neuropeptide
Neuropeptide yang juga merupakan faktor pertumbuhan, mengadakan ikatan
dengan reseptor faktor pertumbuhan dalam membran sel. Ikatan ini juga
menimbulkan signal transduksi melalui jalur non tyrosin kinase dan sering theonine
kinase diteruskan ke dalam inti sel.
 Signal transduksi ini mengaktifkan gen untuk membentuk protein yang diperlukan
untuk mengadakan mitose sel sehingga terjadi pertumbuhan sel. 12

FUNGSI SEL

Antara lain:

(1) Diferensiasi
Pada permulaan waktu embriogenesis sel itu multipoten, yaitu dapat berkembang biak
menjadi bermacam-macam sel dan semua fungsi dikerjakan oleh sel itu sendiri. Setelah
beberapa kali pembiakan sel , timbul diferensiasi, yaitu timbul perbedann bentuk dan
fungsi .
(2) Reparasi sel
 Tubuh manusia dewasa terdiri dari ±50-70 biliun atau triliun sel-sel eukariotik yang rata-rata
besarnya 10mµ. Dalam sel sebanyak itu setiap saat ada saja sel yang rusak yang perlu
diperbaiki dan direparasi, supaya fungsi tubuh menjadi normal.
Dalam onkologi yang terpenting adalah kerusakan gen dalam rantai DNA. 12

Kerusakan rantai DNA itu bermacam-macam, dapat:

 Struktural, fungsional atau sistem

 Ringan sampai berat
 Terbatas atau luas dalam satu atau lebih sel
 Pada sel yang istirahat atau aktif
 Kerusakan itu dapat pada :
 Satu atau kedua utas rantai DNA
 Satu atau beberapa tempat
 Satu atau beberapa kromosom
 Pilar atau base nukleotide
 Sebab kerusakan dapat karena:
 Kongenital
 Penyakit
 Trauma
 Dsb.12
Kerusakan gen dapat berupa :
 Mutasi, pindah dalam 1 kromosom
 Translokasi, pindah kelain kromosom
 Delesi (hilang)
 Insersi ( sisipan)
 Putus
 Kerusakan gen itu dapat dideteksi dan diperbaiki dengan menggunakan enzim:
 Endonuklease
 Exonuklease
 Polimerasi
 Ligase12

Ada beberapa cara untuk memperbaiki gen yang rusak, yaitu dengan :

 Renovasi
 Rekonstruksi

Gen yang rusak diperbaiki secara enzimatik dan kalau perlu gen yang rusak itu diganti dengan gen
baru yang dibuat dengan replikasi dari gen komplementernya dan disambung seperti menyambung
tali.12

Ada beberapa cara untuk reparasi gen ialah:

 Eksisi-repair
 Gen yang rusak dipotong dan disambung
 Photoreactive repair
  Gen yang rusak diperbaiki menggunakan replikasi gen dari utas komplementernya.
 Patch repair atau penggantian gen
 Pilar atau base gen yang rusak diganti oleh potongan pilar atau base nukleotide yang
dibentuk baru dan disambung.12

3) Pertahanan

Fungsi pertahanan tubuh dilakukan oleh beberapa sistim, untuk memberikan kekebalan,
yaitu:

(1) Pertahanan mekanik

Pertahanan mekanik merupakan barier alamiah untuk menangkal masuknya mikro-

organisme dan penyebaran sel-sel kanker. Barrier mekanik itu diberikan oleh:

a) Kulit , yang membungkus tubuh

b) Mukosa , yang melapisi bagian dalam organ pencernaan, pernafasan, urogenital

c) Serosa , yang membungkus usus atau pleura

d) Jaringan ikat, seperti septum dan fascia yang membatasi kompartemen otot,

e) priosteum, yang melapisi tulang

( 2) Pertahanan kekebalan (imunitas)

Organ yang termasuk dalam pertahanan imunitas ialah: sumsum tulang, kelenjar limfe,
kelenjar thymus, limpa, dsb. Ada 2 jenis macam imunitas, yaitu immunitas seluler dan
humoral:

a) Immunitas seluler

Beberapa macam sel yang terlibat dalam immunitas seluler , ialah :

1. Leukosit

1) Eosinofil, yang penting untuk menangkal parasit

2) Neutrofil, yang penting untuk menangkal bakteri dan membersihkan sel-sel yang rusak
atau mati

3) Basofil , yang penting untuk reaksi alergi

2. Limfosit

1) Limfosit T

Ialah limfosit yang berasal dari thymus . sel –T dapat dibagi menjadi 2 golongan besar:

(1) sel CD4+ (sel T helper)

 (2) sel CD8+ (sel T yang sitotoksik)

2) Limfosit B

Membentuk immunoglobulin.

3. sel NK (natural killer cells)

Adalah limfosit besar yang mengandung granule toksik. Merupakan sel limfosit yang non
spesifik yang ikut dalam pertahanan seluler garis depan.

4. makrofage

Terutama berfungsi untuk membersihkan benda-benda asing yang elah dibunuh atau
dihancurkan oleh sel-sel leukosit atau telah dinetralisasi oleh sistem imun.

B. Immunitas humoral

Immunitas humoral merupakan reaksi molekuler antara antibodi, komplemen dengan

antigen. Antibodi itu dibentuk oleh limfosit B berupa protein immunoglobulin (ig).

Ada 5 besar golongan antibodi:

1. IgM

2.IgG

3.IgA

4.IgD

5.IgE

(4) reproduksi

(5) pasokan (suplier)

(6)transportasi dan produksi

(7) metabolisme

(8)pembersihan

(9) mobilitas

(10) orientasi.12

II. SEL NEOPLASMA

Sel tumor adalah sel tubuh kita sendiri yang mengalami perubahan ( transformasi) sehingga bentuk,
sifat dan kinetikanya berubah, sehingga tumbuhnya menjadi autonom, liar, tidak terkendali dan
terlepas dari koordinasi pertumbuhan normal. 12

Transformasi sel itu terjadi karena mutasi gen yang mengatur pertumbuhan dan differensiasi
sel, yaitu proto-onkogen dan atau supressor gen (anti onkogen).Penelitian epidemiologi
menunjukkkan kemungkinan perubahan menjadi kankertidaklah konstan, tetapi bertambah sesuai
dengan bertambahnya umur. Gen myc dapat merubah sel itu menjadi immortal (tidak bisa mati),
dan aktifitas gen ras atau familial ras dapat menjadikan transform cell. 12

Secara statistik 5telah ditunjukkan bahwa untuk mengubah sel normal menjadi sel kanker
dibutuhkan 3-6 x mutasi gen. Pada umumnya transformasi tersebut karena ada ketekunan dan
kesetiaan gen tersebut mengadakan replikasi dan reparasi. 12

Pada umunya tersebut terjadi karena ada mutasi gen atau kromosom. Mutasi dapat digolongkan
menjadi 3 macam :

1.translokasi

Pada translokasi gen atau kromosom umumnya berupa translokasi resiprokal, yaitu
pertukaran timbal balik letak gen atau kromosom pada lengan kromosom satu dengan yang
lainnya,tanpa ada kehilangan gen. Sebagian dari lengan kromosom itu pindah letaknya ke kromosom
lain. Translokasi ini menimbulkan perubahan ekspresi gen.

2. kehilangan , tambahan atau inaktivasi gen

Kehilangan (deletion), tambahan (addition) atau inaktifasi gen akan mengakibatkan

gangguan pertumbuhan sel yang tidak terkendali dan differensiasi sel yang jelek.

3. amplifikasi gen

Terdapat kenaikan jumlah DNA pada kromosom pada regio tertentu. Dapat ditunjukkan
dengan adanya:

1. Pewarnaan regio yang homogen (HSR = Homogenously staining region)

2. Band yang abnormal (ABR= abnormally binding region)

3. Pewarnaan ganda (DM=double minute)

Secara sederhana dikenal sel neoplasma jinak yang kerusakan gennya ringan serta terbatas
sehingga sel-sel neoplasma jinak masih mirip dengan sel normal asalnya dan sel-sel neoplasma ganas
atau kanker yang kerusakannya berat serta luas sehingga sel-selnyamenyimpang jauh dari sel
asalnya (anaplastik).12

Pada sel neoplasma terjadi bermacam-macam perubahan , seperti:

1.Bentuk atau stuktur sel kanker

1. Bentuknya bermacam-macam (polymorph)

 2. Warnanya lebih gelap (hyperchromasi) dan bermacam-macam
(polycromasi), karena kadar asam nukleat dalam inti tinggi serta
distribusi kromatin tidak merata.
3. Inti sel relatif besar dengan rasio inti/sitoplasma naik, sehingga
mendekati satu.
4. Rasio nukleoler/nuklear naik.
5. Insidens mitose naik, terdapat mitose abnormal, seperti tetraploid
atau polyploid. Mitose normal adalah diploid, yaitu dari satu sel
induk membelah menjadi dua sel anak.
6. Susunan sel-sel tidak teratur ( anaplastik). 12

2. Sifat sel kanker

1. Heterogenitas
Terjadi karena sel-sel kanker tumbuh dengan cepat, sehingga belum
dewasa,belum matang, telah mengalamimitose, telah harus membiak,
sehingga makin lama makin banyak keturunan sel yang menyimpang dari sel
asalnya, yang menimbulkan bentuk yang bermacam-macam itu.
2. Tumbuh autonom
Sel kanker itu tumbuh terus tanpa batas (immortal), liar, semaunya sendiri,
terlepas dari kendali pertumbuhan normal sehingga terbentuk suatu tumor
yang terpisah dari bagian tubuh normal.
Sel normal setelah beberapa generasi akan berhenti tumbuh. Hanya sel yang
disebut “stem sel” masih mempunyai kemampuan tumbuh, bila ada
rangsangan untuk tumbuh.
3. Mendesak dan merusak sel-sel sekitarnya
Sel-sel tersebut mendesak sel-sel normal disekitarnya yang membentuk
kapsul yang membatasi pertumbuhan sel kanker.
4. Dapat bergerak sendiri sendiri (amoeboid)
1. infiltrasi atau invasi ke jaringan atau organ disej=kitarnya
2. metastase di kelenjar limfe atau organ lainnya.
5. Tidak mengenal koordinasi dan batas-batas kewajaran
6. Tidak menjalankan fungsinya dengan normal. 12
PERTUMBUHAN KANKER

Fase pertumbuhan kanker:

1. induksi : 15-30 tahun

2. insitu : 5-10 tahun
3. invasif : 1-5 tahun
4. diseminasi :1-5 tahun

Pertumbuhan kanker:
1. kanker insitu atau kanker non invasif
Pertumbuhannya masih terbatas pada jaringan tempat asalnya umbuh, yaitu dalam
epitel (intraepitelial), dalam duktus (intraductal) atau dalam lobulus (intralobuler), belum
menembus membran basal.
2. Kanker invasif atau kanker infiltratif
Telah menembus membran basal, masuk kedalam jaringanatau organ yang
berdekatan.
1.fase pertumbuhan lokal
2.fase penyebaran kanker atau diseminasi. 12

PENYEBARAN KANKER

1. Lokal

Kanker menyebar kejaringan atau organ sekitar tempat kanker itu semula tumbuh, berupa
satelosis, satelit nodule, atau perlekatan dengan jaringan atau organ disekitarnya.

2. Regional
 Sel-sel kanker menyebar secara limfogen dan tumbuh di kelenjar limfe yang berdekatan
denga letak tumor primer.

3. Ke organ jauh

Penyebaran jauh umumnya secara hematogen:

1. Organ vital : paru, hati, ginjal,otak

2. Organ non vital : kulit, tulang, sumsum, kelenjar limfe diluar regional

3. Campuran antara organ vital dan non vital. 12

Proses penyebaran metastasis sel kanker menginvasi dan masuk ke dalam pembuluh darah :

1. terhenti pada suatu tempat dan menempel pada endotel pembuluh darah

2. sel kanker merusak membran basal dan matriks pembuluh darah

3. sel kanker migrasi ke jaringan extravaskuler

4. sel kanker merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru. 12

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEPATAN TUMBUH TUMOR

 Faktor penderita:
1. Umur: pada anak-anak umumnya tumbuh dengan cepat
2. jenis kelamin : beberapa jenis tumor tumbuhnya dipengaruhi oleh hormon
3. penyakit : contoh diabetes.12
 Faktor tumor
1. jenis tumor berdasarkan organ tempat tumor itu tumbuh
2. asal sel tumor itu
3.sifat tumor itu:
-tumor jinak : tumbuh pelan-pelan dalam waktu tahunan
- tumor in situ : tumbuhnya pelan sampai dengan stadium invasif
-tumor ganas : tumbuh dengan cepat, umumnya dalam waktu bulanan
-tumor yang sifatnya tidak tentu atau tidak jelas
4. derajat keganasan
5. rasio sel yang tumbuh
6. besar tumor.12
 Faktor lingkungan
1. ruang tempat tumbuh
2. pasokan darah
3. penyakit-penyakit tertentu12
 DAFTAR PUSTAKA

1 Guy D eslick Ph.D, Mmed Sc. Esophageal cancer : a historical perspective. Science
direct, 2009 march (citied 2010 july 28); available from : http://translate.google.co.id/translate?
hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0889855309000053
2. Alidina, A. Gaffar, F. Hussain, M. Islam, I. Vaziri, I. Burney, A. Valimohd & W. Jafri.
Data survival dan faktor prognosis pasien kanker esofagus di pakistan. Science direct 2004
citied 2010 july 28) available from:http://hennykartika.files.wordpress.com/2008/03/data-
survival-dan-faktor-prognosis-pasien-kanker-esofagus-di-pakistan.doc

3. ( J.Mc Phee, steven, A papadakis, maxine. 2007 Lange current medical diagnosis and
treatment . in: M. Tierne Jr, Lawrence, editors. USA: Mc Graw hill ;2007.p 590-592. )
4. Prihantono, Murny A. Rauf . Penanganan Karsinoma Esofagus Di Rsup Dr.
Wahidin Sudirohusodo Dan Rs Jejaringpendidikan Di Makassar Tahun 2005 – 2008 . 2008
(Cited 2010 july 27). Available from : http://www.scribd.com/doc/16607772/Karsinoma-
Esophagus )

5. Hadi, prof.Dr.dr. Sujono. Gastroentegorogi. Bandung: P.T alumni bandung: 2002.p.

139-145.)

6. (widjaja, Dr.dr.I.harjadi. Anatomi abdomen. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC;

2009. P.52.)

7. Stikes Bakti Indonesia. Gangguan Esofagus . 2009 (cited 2010 agustus 3).
Available from: http://baktiindonesia.net63.net/index.php?pilih=hal&id=10

8. T.W . Sadler. Longman Embriologi Kedokteran edisi 10. In: dr.andita

novrianti, editors_jakarta.penerbit buku kedokteran EGC.2006.p.242-243.)

9. W.rohen , johannes. Esofagus. In: Dany, frans, editors. Embiologi fungsional

perkembangan sistem fungsi organ manusia. Jakarta : penerbit buku kedokteran EGC; 2003.
P 90)

10. Absi hamed. Kanker esofageal. 2009 (cited 2010 agustus 3). Available from:
http://translate.google.co.id/translate?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://www.clevelandcli
nicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hematology-oncology/esophageal-
cancer/

11. Syamsul jamail. Karsinoma Esofagus.2010. (Cited 2010 agustus 3). Available from :
http://daengbantang.blogspot.com/2010/05/karsinoma-esofagus.html

12. Gede sukardja, prof.Dr.dr. I Dewa. Onkologi Klinik. Surabaya. Airlangga University
Press;2000.p.13-82.)