UNIVERSITAS Kode/No UMPRI/

MUHAMMADIYAH PRINGSEWU Tanggal -

LAMPUNG Berlaku
Revisi -
FORMULIR SPMI
Halaman 1 dari 2

DAFTAR TILIK PENILAIAN PEMASANGAN IMPLAN

NAMA MAHASISWI : ________________________________

Nilai setiap kinerja yang diamati menggunakan sekala sebagai berikut:

(2) sangat baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan teknik prosedur dalam
lingkup kebidanan dan waktu efisien
(1) baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri, kadang-kadang tampak
cemas dan memerlukan waktu yang dapat dipertanggungjawabkan
(0) gagal : Bila lagkah klinik tidak dilakukan
Nilai
Tindakan
0 1 2
A. Sikap teruji
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Teruji bersikap sopan dan meminta ijin untuk melakukan tindakan
3. Teruji memposisikan pasien dengan tepat
4. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5. Teruji sabar dan teliti
B. Prosedur Pelaksanaan
1. Melakukan info consent
2. Menganjurkan pasien mencuci tangan yang akan dipasang implant sampai ke
lengan
3. Memakai clemek
4. Menyiapkan lidocain 1% kedalam spuit
5. Tentukan tempat pemasangan 8 cm di atas lipatan siku bagian dalam, tangan
yang akan dipasang implan
6. Mencuci tangan
7. Membuat pola
8. Pakai sarung tangan
9. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik
10. Pasang duk bolong steril pada tempat pemasangan implan
11. Berikan suntikan anestesi lidocain 1%
12. Buat insisi pada lengan sayatan pada kulit dengan scalpel 45 o, selebar 2 mm
13. Tusukkan trocar dan pendorongnya(Masukkan trocar perlahan – lahan jika
terdapat tahanan, coba dari sudut lainnya )
14. Angkat trocar keatas, Masukkan trocar sepanjang jalur tempat pemasangan
(sesuai pola) sambil kulit diangkat sehingga penempatan kapsul tepat di
bawah kulit
15. Tarik pendorong keluar & masukkan kapsul indoplan
16. (Bila kapsul diambil dengan tangan, pastikan sarung tangan tersebut bebas
dari bedak/partikel lain, bila perlu gunakan klem penjepit)
17. Masukkan kembali pendorong (Jangan mendorong kapsul dengan paksa)
18. Lepaskan norplant dari trocar dengan tehnik tahan pendorong & tarik trocar
19. Lepaskan kapsul, Kapsul harus bebas dari trocar untuk menghindari
terpotongnya kapsul saat trocar digerakkan untuk memasang kapsul
berikutnya
20. Fiksasi kapsul I dengan jari telunjuk (Geser trocar ± 15 o untuk memasang
kapsul berikutnya)
21. Keluarkan trocar setelah kedua kapsul terpasang, Raba kapsul untuk
memastikan keenam kapsul semuanya telah terpasang. Ujung setiap kapsul
dari tempat insisi usahakan ± 5 mm
22. Bersihkan tempat pemasangan dengan kasa berantiseptik.
23. (Tekan tempat insisi dengan kasa selama 1 menit Temukan tepi kedua insisi
dan gunakan band aid. Pastikan tidak ada perdarahan, tutup dengan pembalut
untuk hemostasis dan mengurangi memar ) Tutup luka insisi
24. Lakukan dengan menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (alat-alat direndam
dalam larutan klorin 0,5%), Rapikan alat-alat
25. Lepaskan sarung tangan
26. (Minimalkan terjadinya kontaminasi terhadap darah, buka sarung tangan
dengan tehnik pencegahan infeksi)
27. Cuci tangan
28. Buat catatan pada rekam medik
29. Jelaskan hasil tindakan
C. TEKNIK
1. Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
2. Teruji menjaga privasi pasien
3. Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
4. Teruji melaksanakan dengan tidak ragu-ragu
5. Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
SKOR

A +2 B+C
NILAI: x 100
136

Pringsewu, ………………………20…
Penguji

(...............................................)
 DAFTAR TILIK PENILAIAN PEMASANGAN IMPLAN

NAMA MAHASISWI : ________________________________

Nilai setiap kinerja yang diamati menggunakan sekala sebagai berikut:

(2) sangat baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan teknik prosedur dalam
lingkup kebidanan dan waktu efisien
(1) baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri, kadang-kadang tampak
cemas dan memerlukan waktu yang dapat dipertanggungjawabkan
(0) gagal : Bila langkah klinik tidak dilakukan

Nilai
Tindakan
0 1 2
A. Sikap teruji
1. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
2. Teruji bersikap sopan dan meminta ijin untuk melakukan tindakan
3. Teruji memposisikan pasien dengan tepat
4. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
5. Teruji sabar dan teliti

B. Pra pemasangan
1. Tanyakan kembali pilihan kontrasepsi
2. Lakukan Apersepsi Kontrasepsi implant
3. Jelaskan jenis implant
4. Jelaskan mekanisme Kerja implant
5. identifikasi kontraindikasi/indikasi
6. 6. Jelaskan keuntungan/kerugian
7. 7. Jelaskan efek samping
8. 8. Lakukan info consent
9.
C. Prosedur Pelaksanaan
1. Menganjurkan pasien mencuci tangan yang akan dipasang implant sampai ke
lengan
2. Memakai clemek
3. Menyiapkan lidocain 1% kedalam spuit
4. Tentukan tempat pemasangan 8 cm di atas lipatan siku bagian dalam, tangan
yang akan dipasang implant
5. Mencuci tangan
6. Membuat pola
7. Pakai sarung tangan
8. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik
9. Pasang duk bolong steril pada tempat pemasangan implan
10. Berikan suntikan anestesi lidocain 1%
11. Buat insisi pada lengan sayatan pada kulit dengan scalpel 45 o, selebar 2 mm
12. Tusukkan trocar dan pendorongnya (Masukkan trocar perlahan – lahan jika
terdapat tahanan, coba dari sudut lainnya)
13. Angkat trocar keatas, Masukkan trocar sepanjang jalur tempat pemasangan
(sesuai pola) sambil kulit diangkat sehingga penempatan kapsul tepat di
bawah kulit
14. Tarik pendorong keluar & masukkan kapsul indoplan
15. (Bila kapsul diambil dengan tangan, pastikan sarung tangan tersebut bebas
dari bedak/partikel lain, bila perlu gunakan klem penjepit)
16. Masukkan kembali pendorong (Jangan mendorong kapsul dengan paksa)
17. Lepaskan norplant dari trocar dengan tehnik tahan pendorong & tarik trocar
18. Lepaskan kapsul, Kapsul harus bebas dari trocar untuk menghindari
terpotongnya kapsul saat trocar digerakkan untuk memasang kapsul
berikutnya
19. Fiksasi kapsul I dengan jari telunjuk (Geser trocar ± 15 o untuk memasang
kapsul berikutnya)
20. Keluarkan trocar setelah kedua kapsul terpasang, Raba kapsul untuk
memastikan ke dua kapsul semuanya telah terpasang.
21. Bersihkan tempat pemasangan dengan kasa berantiseptik.
22. (Tekan tempat insisi dengan kasa selama 1 menit Temukan tepi kedua insisi
dan gunakan band aid. Pastikan tidak ada perdarahan, tutup dengan pembalut
untuk hemostasis dan mengurangi memar ) Tutup luka insisi
23. Lakukan dengan menerapkan prinsip Pencegahan Infeksi (alat-alat direndam
dalam larutan klorin 0,5%), Rapikan alat-alat
24. Lepaskan sarung tangan
25. (Minimalkan terjadinya kontaminasi terhadap darah, buka sarung tangan
dengan tehnik pencegahan infeksi)
26. Cuci tangan

D. Pasca Pemasangan
1. Jelaskan hasil tindakan
2. Jelaskan cara pemeriksaan posisi implant
3. Jelaskan efek samping segera pasca tindakan
4. Jelaskan jadwal kunjungan ulang
5. Buat catatan pada rekam medik

E. TEKNIK
1. Teruji melaksanakan tindakan secara sistematis dan berurutan
2. Teruji menjaga privasi pasien
3. Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
4. Teruji melaksanakan dengan tidak ragu-ragu
5. Teruji mendukung pasien untuk kooperatif
SKOR

Pringsewu, ………………20…
Penguji

(...............................................)