UNIVERSITAS Kode/No UMPRI/

MUHAMMADIYAH PRINGSEWU Tanggal -

LAMPUNG Berlaku
Revisi -
FORMULIR SPMI
Halaman 1 dari 2

DAFTAR TILIK PENILAIAN IVA

NAMA MAHASISWI : ________________________________

NO. PUNGGUNG : ________________________________
KELOMPOK : ________________________________

Nilai setiap kinerja yang diamati menggunakan sekala sebagai berikut:

(2) sangat baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan tepat sesuai dengan teknik
prosedur dalam lingkup kebidanan dan waktu efisien
(1) baik : Langkah klinik dilakukan dengan bantuan, kurang percaya diri, kadang-
kadang tampak cemas dan memerlukan waktu yang dapat
dipertanggungjawabkan
(0) gagal : Bila lagkah klinik tidak dilakukan
Nilai
Tindakan 0 1 2

A. Sikap teruji
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan. Lakukan
informed consent
2. Komunikasi dengan ibu/ pasien selama melakukan tindakan
(Tanggapan terhadap keluhan pasien)
3. Melakukan cuci tangan dan keringkan dengan handuk pribadi (pra
dan pasca tindakan)
4. Memakai dan melepas sarung tangan DTT
5. Melakukan dekontaminasi alat pasca tindakan
B. Prosedur Pelaksanaan
6. Mempersiapkan ibu untuk melepas pakaian dalam
7. Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan
membersihkan genetalia
8. Memposisikan pasien di meja gynekologi dengan posisi litotomi
9. Menghidupkan lampu sorot, diarahkan dengan benar pada bagian
yang akan diperiksa
10. Posisi pemeriksa duduk menghadap ke arah vulva dan vagina
11. Melakukan inspeksi pada vulva dan perineum
12. Melakukan vulva hygiene dengan kapas dan air DTT
13. Memasang spekulum menguncinya dengan benar
 14. Melakukan inspeksi visual pada portio
15. Mencelupkan asam asetat 3-5% pada kapas lidi DTT atau steril
16. Memasukkan kapas lidi ke dalam vagina sampai menyentuh portio
17. Mengoleskan kapas DTT/steril ke seluruh permukaan porsio dengan
cara memutar searah jarum jam
18. Menunggu hasil pemeriksaan dalam 1-2 menit
19. Melakukan interpretasi hasil :
 Positif (aceto white)
 Positif dengan kista naboti
 Negative (merah homogen)
C. TEKNIK
20. Meletakkan alat secara ergonomic
21. Menjaga privasi pasien
22. Melaksanakan tindakan secara sistematis/berurutan
23. Dokumentasi tindakan
SKOR
A +2 B+C
NILAI: x 100 %
35

Pringsewu, ………………………20..
Penguji

(...............................................)