DEPARTEMEN TEKNIK INDUSTRI

F A K U L T A S T E K N I K
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
===================================

SURAT PERMOHONAN TUGAS SARJANA

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : NIM :
Alamat Rumah :
Alamat Orang Tua/Wali : Telp/HP:

Bidang Keilmuan :

dengan ini memohon kepada Ketua Departemen Teknik Industri agar memberikan izin untuk pelaksanaan Tugas Sarjana kepada saya.
Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak/Ibu di sini saya lampirkan hal-hal berikut :

1. Photo copy kwintansi pembayaran SPP TA. …….../..……… Semester ………………

2. Photo copy Surat Puas Kerja Praktek (KP), dengan:
Judul KP : _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
3. Mata Kuliah Pilihan :
1. ___________________________________________
2. ___________________________________________
3. ___________________________________________
3. Adapun Topik Tugas Sarjana yang saya usulkan adalah :

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Dengan alternative Dosen Pembimbing I : 1. ____________________________

2. ____________________________
3. ____________________________

Dosen Pembimbing II : 1. ____________________________

2. ____________________________
3. ____________________________

Apabila permohonan ini disetujui, maka saya bersedia mentaati segala peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam penyusunan Tugas
Sarjana di Departemen Teknik Industri, FakultasTeknik USU Medan.

Demikian saya sampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Medan, ………………… 20….

Hormat saya,

( ……………………………….)

Hasil pengecekan persyaratan Akademis dan administrasi :

1. SKS yang sudah lulus =….. ……....... SKS Permohonan Disetujui/Tidak disetujui
Nilai D = …….........… SKS Medan, …………………20....
2. IP Kumulatif = …….........… Ketua,

Team Pencatat akademis

( ……………..…………….) Dr. Meilita Tryana Sembiring, ST, MT

NIP. 197005031997022001

No. Dok : FM-GKM-S1TI-FT-6-06-01 Rev : 2 Tgl. Efektif : 09 Juli 2018 Halaman : 1 dari 2
DEPARTEMEN TEKNIK INDUSTRI
F A K U L T A S T E K N I K
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
============================ FORMULIR PENETAPAN TUGAS SARJANA

1. CATATAN KOORDINATOR TUGAS SARJANA

Koordinator Tugas Sarjana menerangkan bahwa berdasarkan hasil diskusi dengan mahasiswa :

NAMA : ………………………………………….. NIM : ……………….………………

Usulan Topik : ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Telah disepakati bahwa Bidang Ilmu untuk Tugas Sarjana mahasiswa tersebut diatas :

 Rekayasa Sistem manufaktur

 Manajemen Rekayasa & Produksi
 Ergonomi & Dasar Perancangan Sistem Kerja

Medan, ……………………2018
Koordinator,

( ………………………………)

2. CATATAN KETUA DEPARTEMEN

Ketua Departemen menetapkan bahwa sebagai :

 DosenPembimbing I : ___________________________________
 DosenPembimbing II : ___________________________________

Kepada mahasiswa bersangkutan supaya segera menemui Dosen Pembimbing yang telah ditetapkan untuk menyusun proposal Tugas Sarjana..
Departemen Teknik Industri segera membuat surat penjajakan ke perusahaan.
Medan, ……………………20....
Ketua Departmen,

( Dr. Meilita Tryana Sembiring, ST, MT)

NIP. 197005031997022001

3. CATATAN DOSEN PEMBIMBING

Berdasarkan hasil diskusi dengan mahasiswa tersebut di atas telah disepakati bahwa Topik Tugas Sarjana ditetapkan sebagai berikut :

________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Medan, ……………………20....
Dosen Pembimbing II, Dosen Pembimbing I,

( ………………………………) ( ………………………………)

4. PENETAPAN SURAT KEPUTUSAN TUGAS SARJANA

 Topik sudah disetujui oleh Dosen Pembimbing

Medan, ……………………20….
Ketua Departemen,

( Dr. Meilita Tryana Sembiring, ST, MT)

NIP. 197005031997022001

No. Dok : FM-GKM-S1TI-FT-6-06-02 Rev : 2 Tgl. Efektif : 09 Juli 2018 Halaman : 2 dari 2