SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERI IZIN OLEH ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Selaku orang tua / wali dari mahasiswa
Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Fakultas : ………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memberikan izin kepada mahasiswa dengan data
tersebut di atas, dengan alasan: *pilih semua yang sesuai
☐ Mahasiswa belum divaksin
☐ Mahasiswa merupakan orang dengan komorbid
☐ Mahasiswa belum diizinkan untuk perjalanan ke Bandung
☐ Lainnya: ..................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.
_____________, ________________________
Hormat saya,

________________________

(Dokumen ini merupakan template surat yang dapat dicetak kemudian diisi, atau dapat dijadikan panduan
untuk surat yang ditulis tangan.)