CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

NO RM : 00025279
Nama : Tn Y D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 03-07-1997

ALASAN MASUK RS
RUJUKAN/DATANG SENDIRI: Klien datang sendiri ke RS dengan didampingi beberapa anggota
keluarga
KELUHAN : Klien masuk RS pada tanggal 30-10-2021

ASSESMENT AWAL IGD

Pada tanggal 30-10-21 pukul 23:30 klien masuk RS dengan keluhan sesak nafas (+), batuk berdahak
(+) batuk berlendir (+). Tingkat kesadaran composmentis GCS : E :4, V: 5, M : 6. TTV : Tekanan
Darah : 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi: 86x/menit, Frekuensi Nafas : 24x/menit, Suhu : 36,2°C .
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum sedang, Tingkat kesadaran composmentis. kepala anterior (-), thorax : ronchi (+),
wheezing (-), abdomen : oedema (-), supel (-), ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik.
Pemeriksaan penunujang :
Laboratorium : Hemoglobin: 8,5 g/dL, Leukosit :14,4 ribu /uL, Eritrosit : 4,72 jt /uL, Hematocrit 29%,
Trombosit: 967 ribu /uL, Gula Darah Sewaktu: 121 mg/dL, Albumin: 3,0 g/dL, Natrium: 140 mmol/L.
Kalium: 3,3 mmol/L. Chorida: 97 mmol/L
Diagnose Kerja : TB Paru Lama Aktif + Dyspneu
Diagnose Banding :
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas
Treatment : IVFD NaCL 20 tpm, O2 NRM 10 lpm, Omeprazole 40mg/12 jam/Iv, Farbion 1 ampul/Im,
Codein 10 mg 3x1

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien
Keluhan umum : Sesak Nafas, Batuk Berdahak dan berlendir
Treatment : IVFD NaCL 20 tpm, O2 NRM 10 lpm, Omeprazole 40mg/12 jam/Iv, Farbion 1 ampul/Im,
Codein 10 mg 3x1
Diagnose Medis : TB Paru Lama Aktif + Dyspneu
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment : IVFD NaCL 20 tpm, O2 NRM 10 lpm, Omeprazole 40mg/12 jam/Iv, Farbion 1 ampul/Im,
Codein 10 mg 3x1
Diagnose Medis : TB Paru Lama Aktif + Dyspneu
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas + Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

RESUME AKHIR DAN DISCHARGE PLANNING

Pemeriksaan penunujang :
Laboratorium : Hemoglobin: 8,5 g/dL, Leukosit :14,4 ribu /uL, Eritrosit : 4,72 jt /uL, Hematocrit 29%,
Trombosit: 967 ribu /uL, Gula Darah Sewaktu: 121 mg/dL, Albumin: 3,0 g/dL, Natrium: 140 mmol/L.
Kalium: 3,3 mmol/L. Chorida: 97 mmol/L
Treatment : IVFD NaCL 20 tpm, Omeprazole 40mg/12 jam/Iv, Farbion 1 ampul/Im, Codein 10 mg
3x1
 PENYIMPANGAN KDM

Mikrobacterium Tuberkulosa

Saluran Pernafasan

Masuk Dalam Lapang Paru

Alveoli
 Proses Peradangan

Infeksi Primer Pada Alveoli

Penurunan Permukaan Produksi Sekret

Efektif Paru Berlebih

Difusi Terganggu Batuk Produktif

Suplay O2 Menurun Sekret Kental

Gangguan Pertukaran Bersihan Jalan Nafas

Gas Tidak Efektif
Gangguan Pertukaran

RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Mahasiswa : Tri Anggraini Putri Towadi Tanggal : 04-10-2021

Ruangan : Interna II Stase : KMB I

Informasi Umum : Tn Y, D jenis kelamin laki-laki, tanggal lahir 03-07-1997, berdomisili di desa
Tamalia, agama islam, pendidikan SMP, nrm : 00025279. Masuk rumah sakit pada tanggal 30-10-
21 pukul 23:30 dengan keluhan sesak nafas (+), batuk berdahak (+) berlendir (+). Tingkat
kesadaran composmentis GCS : E :4, V: 5, M : 6. TTV : Tekanan Darah : 130/90 mmHg,
Frekuensi Nadi: 86x/menit, Frekuensi Nafas : 24x/menit, Suhu : 36,2°C .

Diagnosa Medis : TB Paru Lama Aktif + Dyspneu

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : RR 24x/menit, TD 130/90 mmHg, N 86 x/menit,
SB 36,2oC. Terpasang O2 NRM 10 liter.
2. Nutrisi, cairan dan elektrolit : pasien makan bubur 3x sehari porsi sedikit dan dihabiskan,
minum ± 1500ml sehari.
3. Eliminasi : BAB 1x sehari, BAB terakhir tanggal 3-10-21 warna kuning kecoklatan dengan
konsistensi padat. BAK 4-5x sehari tergantung banyaknya air yang dikonsumsi.
4. Aktivitas dan latihan : Klien hanya terbaring dan duduk ditempat tidur karena merasa
lemas. Kesadaran composmentis.
5. Neurosensory dan Kognitif : klien tidak mengalami gangguan neurosensory dan kognitif
6. Aktivitas dan istirahat : aktivitas klien dibantu keluarga dan istirahat cukup, 5-6 jamdi
malam hari
7. Pola nilai kepercayaan dan spiritual : klien beragama islam dan belum dapat melakukan
ibadah sholat selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spiritual baik.
8. Interaksi Sosial : Klien berinteraksi secara normal, saat dilakukan pengkajian klien mampu
menjawab dengan baik. Interaksi baik dengan keluarga dan petugas kesehatan.

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

1. Gangguan Pertukaran Gas 1.IVFD NaCL 20 tpm
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 2.O2 NRM 10 lpm
3.Omeprazole 40mg/12 jam/Iv
4.Farbion 1 ampul/Im
5.Codein 10 mg 3x1

Rencana Keperawatan
1. Menejemen Jalan Nafas
2. Latihan Batuk Efektif
 Waktu
Tgl / Intervensi Waktu
Daftar Masalah/Diagnosis Tujuan dan Luaran (Outcome) Intervensi Evaluasi
Jam Lanjutan Evaluasi
(Taggal)
05-10- 1. Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan intervensi Manajemen Jalan
2021 b.d Ketidak Seimbangan keperawatan selama 3x24 Nafas
Ventilasi – Perfusi jam maka diharapkan 1. Monitor pola nafas
pertukaran gas membaik (frekuensi,
Data Subjektif: dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha
Klien mengeluh sesak nafas 1. Dyspneu menurun
nafas)
2. Bunyi nafas tambahan
Data Objektif: menurun 2. Monitor bunyi nafas
1. Klien Nampak sesak tambahan
2. Klien gterpasan O2 NRM 10
lpm Terapeutik
1. Berikan Oksigen
2. Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
Edukasi
1.Anjurkan tehnik batuk
efektif
2. Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan intervensi Latihan Batuk
Tidak Efektif b.d sekresi keperawatan selama 3x24 Efektif
yang tertahan jam maka diharapkan 1. Identifikasi
sektet atau obstruksi jalan kemampuan
Data Subjektif nafas membaik dengan batuk
1. Klien mengeluh batuk kriteria hasil : 2. Monitor input
berdahak 1. Batuk Efektif Meningkat dan output
2. Klien mengeluh batuk 2. Produk Sputum cairan (Mis;
berlendir Menurun jumlah dan
karakteristik)
Data Objektif
1. Klien tampak batuk Terapeutik
berdahak Buang secret
2. Klien mengeluarkan pada tempat
sputum setiap batuk sputum

Edukasi
1. Jelaskan
tujuan dan
prosedur
batuk
efektif
2. Anjurkan
Tarik nafas
dalam
melalui
hidung
selama 4
detik,
ditahan
selama 2
detik,
kemudian
keluarkan
dari mulut
dengan
bibir
mencucu
(dibulatkan
) selama 8
detik.