Lampiran Surat 1

Nomor : 420/0885/101.6.7/2022
Tanggal : 13 Januari 2022
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN MANDIRI PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

Nama sekolah : SMPLB ABCD PGRI CLURING

Alamat lengkap : JALAN RAYA CLURING DESA CLURING
Kecamatan : CLURING
PIC Sekolah Aman : KHOIRUMAH
No. WhatsApp PIC : +62 852-2919-4770
Data Dasar
1. Jumlah guru dan tenaga pendidik 7 orang
2. Jumlah guru dan tenaga pendidik yang sudah di vaksin (dosis 1 dan 2) : ……7…… orang (100 %)
3. Jumlah murid yang sudah bisa di vaksin 36 orang
4. Jumlah murid yang sudah divaksin (dosis 1 dan 2) : ……32…… orang ( 89%)
Kesiapan Protokol Kesehatan oleh Satuan Pendidikan
NO PARAMETER YA TIDAK
STANDAR FASILITAS
Sarana cuci tangan dengan sabun dan air mengalir/handsanitizer :
- Pada pintu/area masuk/keluar 
1
- Area depan kelas 
- Area fasilitas sekolah (perpustakaan, toilet, tempat ibadah, fasilitas olahraga, ruang PTK) 
2 Tersedia sarana sanitasi dan kebersihan
- Toliet bersih dan layak 
- Tersedia disinfektan 
3 Pengukur suhu tubuh non kontak (thermogun, thermoscanner, dll) 
Ventilasi/sirkulasi udara baik (pintu/jendela terbuka, atau jika ruangan tertutup ada air purifier HEPA filter 
4
5 Pencahayaan baik (tulisan terbaca jelas dalam jarak 30 cm) 
6 Jarak antara meja/kursi peserta didik minimal 1,5 m (kanan, kiri, depan dan belakang) 
STANDAR PERILAKU
Sebelum masuk kawasan pendidikan (observasi 10 peserta didik dan 10 GTK)
- Memakai masker dengan benar 
- Menjaga jarak, tidak berkerumun 
7
- Skrinning masuk (PeduliLindungi, notifikasi WhatsApp) 
- Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau handsatizer 
- Pemeriksaan tubuh 
Selama di kawasan satuan pendidikan
8 - Memakai masker dengan benar 
- Menjaga jarak 
Saat kepulangan
9 - Memakai masker dengan benar 
- Menjaga jarak dan tidak berkerumun 
KASUS SUSPEK
Jumlah warga satuan pendidikan dengan gejala :
10 - Suhu tubuh di atas 37,3 0C (dari pengukuran suhu tubuh) dan atau 0 Orang
- Gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak napas (dari pengamatan, bertanya dari siswa) 0 Orang
Jumlah warga satuan pendidikan terinfeksi positif atau kontak erat (dari scan PeduliLindungi atau
11 0 Orang
notifikasi WhatsApp yang diterima PIC Satuan Pendidikan

Banyuwangi,15 Januari 2022

Kepala SMPLB ABCD PGRI CLURING

NYOMAN HENNY PARWATI,M.Pd

NIP.
Lampiran Surat 2
Nomor : 420/0885/101.6.7/2022
Tanggal : 13 Januari 2022
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN
OLEH PENGAWAS SEKOLAH/PUSKESMAS/SATGAS COVID-19
Nama sekolah : SMPLB ABCD PGRI CLURING
Alamat lengkap : JALAN RAYA CLURING DESA CLURING
Kecamatan : CLURING
PIC Sekolah Aman : KHOIRUMAH
No. WhatsApp PIC : +62 852-2919-4770

JUMLAH SKOR
NO ASPEK PENILAIAN DARI 10 ORANG YANG DIPANTAU BOBOT
(1 s.d. 10) (Jml x Bobot)
1 Di area ruang kelas/Belajar
- Jumlah yang memakai masker dengan benar (menutup hidung sampai dagu) 3
- Jumlah orang yang menerapkan protokol kesehatan jaga jarak 1,5 meter 1
2 Di area gerbang dan tempat istirahat
- Jumlah yang memakai masker dengan benar (menutup hidung sampai dagu) 3
- Jumlah orang yang menerapkan protokol kesehatan jaga jarak 1,5 meter 1
- Jumlah orang yang mencuci tangan pakai sabun atau menggunakan handsanitizer
2

JUMLAH SKOR

Banyuwangi,13 Januari 2022

Petugas Pemantau
Pengawas/Puskesmas/Satgas Covid-19
(*)

Muhammad Jaenuddin M.Pd

NIP.197107102000031004
Catatan :
1. Daftar tilik eksternal ini dilakukan dan divalidasi setiap bulan;
2. Skor maksimal adalah 100;
3. Skor > 80 : penerapan protokol kesehatan baik;
4. Skor < 80 : dilakukan asessmen ulang kesiapan penerapan protokol kesehatan dan penyelenggaraan PTM
Terbatas;
5. (*) : coret yang tidak perlu.