PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANYUWANGI
(KABUPATEN BANYUWANGI)
Jl.Basuki Rahmat No. 46 Tlp./Fax: (0333) 4465696 Kode Pos: 68413

BANYUWANGI

FORMAT VERIFIKASI PRA NOMINASI UJIAN SATUAN PENDIDIKAN KHUSUS

TAHUN AJARAN 2021-2022

A. Nama Sekolah : ……………………….

Status Akreditasi / Masuk / Status : ……. / Pagi / Swasta
Alamat Sekolah : ………………………

B. Rekapitulasi Jumlah Siswa SDLB, SMPLB, SMALB (Peserta Ujian) Tahun 2021-2022
I. Tunanetra (A), Tunarungu (B), Tunadaksa (D) dan Tunalaras (E)
a. SDLB
Jumlah
Jumlah Siswa Ket.
Total
I II III IV V VI
- - - - - - - -

b. SMPLB
Jumlah
Jumlah Siswa Ket.
Total
VII VIII IX
- - - - -

c. SMALB
Jumlah Siswa Jumlah Total Ket.
X XI XII
-

II. Tunagrahita (C) dan Autis

a. SDLB
Jumlah
Jumlah Siswa Ket.
Total
I II III IV V VI
- - - - - - - -

b. SMPLB
Jumlah
Jumlah Siswa Ket.
Total
VII VIII IX
- - - - -
 c. SMALB
Jumlah
Jumlah Siswa Ket.
Total
X XI XII
- - - -- -

III. Rekapitulasi Jumlah Siswa Peserta US

No Jenjang Kelas Jenis Jenis Kelamin Jumlah Keterangan

Sekolah Kekhusussan L p
1 SDLB VI A, B, D, E
C & Autis
2 SMPLB IX A, B, D, E
C & Autis
3 SMALB XII A, B, D, E
C & Autis
Jumlah

C. Hasil Verifikasi
I. Bukti fisik yang harus dibawa untuk diverikasi

Ketersediaan Kondisi Keterangan

Uraian
Tidak Leng Tidak
Ada
Ada kap Lengkap
1. Daftar Siswa Dari Dapodik
(print)
TMT
2. SK Kepala Sekolah
Tgl ………….
3. Piagam ijin penyelenggaraan Berlaku sampai
/Operasional Sekolah Swasta Asli Tgl …………

4. Buku Induk

5. Buku Klaper

6. Buku Mutasi

7. Surat Mutasi Asli

8. Buku Raport Satu Kelas dan
Rapor mutasi (jika ada siswa
mutasi)
9. DKN (Daftar Komulatif Nilai):
a. SDLB (kelas IV, V & VI);
b. SMPLB (kelas VII, VIII &
IX);
c. SMALB (kelas X, XI & XII).
10. Foto copy ijazah dan/ SKHUN
SDLB/SMPLB bagi
penyelenggara ujian SMPLB &
 SMALB. Untuk penyelenggara
ujian SDLB, melampirkan akte
kelahiran.
Berlaku
11. Sertifikat Akreditasi
Nilai ………
Sudah di TTD
12. Dokumen I Kurikulum Satuan
Kadis/Kabid PK-
Pendidikan Tahun 2021-2022
PLK

II. Berkas yang harus di lampirkan

Ketersediaan
Uraian Tidak Keterangan
Ada
Ada
1. Surat Pengantar √
2. Permohonan untuk USP
3. Rekap Jumlah Siswa Peserta USP
4. Foto copy Ijin Pendirian Sekolah Swasta
5. Foto copy Ijin Penyelenggaraan / Operasional
Sekolah Swasta
6. Foto copy Piagam / SK / Sertifikat Akreditasi
7. Foto copy SK. Kepala Sekolah
8. Foto copy Surat Mutasi (dilegalisasi)
9. Print Out Daftar Nominasi Sementara (DNS) sambil
menunggu dari Pusat
10. Foto copy Ijazah dan/ SKHUN SMPLB & Akte
Kelahiran

D. Permasalahan/Catatan Hasil Verifikasi

(*) Coret yang tidak perlu

Banyuwangi, …… Januari 2022

Mengetahui, Pengawas Wali
Kepala Sekolah

……………………………………….. MUHAMAD JAENUDIN, M.Pd.

NIP…………………………………. NIP. 197107102000031004