FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN SATUAN PENDIDIKAN KHUSUS

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

A. Nama Sekolah : SLB AUTIS MUTIARA HATI

Status Akreditasi / Masuk : B (Pagi)*(Swasta)*
Alamat Sekolah : Jl. Raya Balai Desa No.22 Sidoarjo

B. Rekapitulasi Jumlah Siswa SDLB, SMPLB, SMALB (Peserta Ujian) Tahun 2020-2021
I. Tunanetra (A), Tunarungu (B), Tunadaksa (D) dan Tunalaras (E)
a. SDLB
Jumlah
Jumlah Siswa Ket.
Total
I II III IV V VI
- - - - - - -

b. SMPLB
Jumlah
Jumlah Siswa Ket.
Total
VII VIII IX
- - - -

c. SMALB
Jumlah Siswa Jumlah Total Ket.
X XI XII
- 2 3 5

II. Tunagrahita (C) dan Autis

a. SDLB
Jumlah
Jumlah Siswa Ket.
Total
I II III IV V VI
3 8 12 10 8 6 47

b. SMPLB
Jumlah Siswa Jumlah Total Ket.
VII VIII IX
3 8 9 20

c. SMALB
Jumlah Siswa Jumlah Total Ket.
X XI XII
4 8 5 17
C. Hasil Verifikasi
I. Bukti fisik yang harus dibawa untuk diverikasi

Ketersediaan Kondisi
Uraian Ket.
Tidak Tidak
Ada Lengkap
Ada Lengkap
1. Buku Induk √
2. Buku Klaper √
3. Buku Mutasi √
4. Raport Mutasi √
5. Surat Mutasi Asli √
6. Buku Raport Satu Kelas dan
Rapor mutasi (jika ada siswa √
mutasi)
7. DKN (Daftar Komulatif Nilai):
a. SDLB (kelas IV, V & VI);
b. SMPLB (kelas VII, VIII & √
IX);
c. SMALB (kelas X, XI & XII).
8. Foto copy ijazah dan/ SKHUN
SDLB/SMPLB yang dilegalisir
bagi penyelenggara ujian
√
SMPLB & SMALB. Untuk
penyelenggara ujian SDLB,
melampirkan akte kelahiran.
9. Piagam ijin penyelenggaraan
√ Berlaku
/Operasional Sekolah Swasta Asli
10. Dokumen I Kurikulum Satuan
√
Pendidikan Tahun 2020-2021

II. Berkas yang harus dijilid

Ketersediaan
Uraian Tidak Ket.
Ada
Ada
1. Surat Pengantar
2. Permohonan untuk USP
3. Rekap Jumlah Siswa SDLB, SMPLB, SMALB
Peserta USP
4. Foto copy Ijin Pendirian Sekolah Swasta
5. Foto copy Ijin Penyelenggaraan / Operasional
Sekolah Swasta
6. Foto copy Piagam / SK / Sertifikat Akreditasi
7. Foto copy SK. Kepala Sekolah
8. Foto copy Surat Mutasi (dilegalisasi)
9. Print Out Daftar Nominasi Sementara (DNS) sambil
menunggu dari Pusat
10. Foto copy Ijazah dan/ SKHUN SDLB/SMPLB &
Akte Kelahiran
D. Permasalahan

(*) Coret yang tidak perlu

Sidoarjo, 28 Januari 2021

Verifikator

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. PURWITO, S.Pd, MM
Pengawas
NIP. 19631129198603 1 006
1. ……………………………..

2. …. Pengawas 2. ……………………………..

Mengetahui,

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Jawa Timur, Kepala Sekolah,

Wilayah Sidoarjo

Drs. LUTFI ISA ANSHORI, MM EMY PURWANTI, S.Pd

Pembina Tingkat 1
NIP. 19660504 199203 1 016
 REKAPITULASI NOMINASI
DATA PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN KHUSUS

SDLB SMPLB SMALB Keterangan

Sekolah Sekolah
Penyelenggara Penggabung
L P JML L P JML L P JML

SLB Autis Mutira Hati - 3 3 6 5 4 9 3 2 5

Sidoarjo, 28 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Jawa Timur, Kepala Sekolah,
Wilayah Sidoarjo

Drs. LUTFI ISA ANSHORI, MM EMY PURWANTI, S.Pd

Pembina Tingkat 1
NIP. 19660504 199203 1 016

KETERANGAN :
1. Bendel warna hijau untuk Cabang Dinas Pendidikan
2. Bendel warna biru untuk Sekolah Penyelenggara
 SURAT PENGANTAR
Nomor : 238/MH/I/2021

Kepada Yth.

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

Di

Tempat

NO
Isi Surat Banyaknya Keterangan
.

Permohonan Ujian Satuan

Dikirim dengan hormat
Pendidikan SLB Autis
1. 1 Berkas untuk mendapatkan
Mutiara Hati Tahun
penyelesaian lebih lanjut.
Pelajaran 2020/2021

Sidoarjo, 28 Januari 2021

Kepala SLB Autis Mutiara Hati

EMY PURWANTI, S.Pd

 Sidoarjo, 28 Januari 2021
Nomor : 239/MH/I/2021
Perihal : Permohonan Ujian Satuan Pendidikan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Ujian Satuan Pendidikan tahun pelajaran

2020/2021, maka dengan ini kami mengajukan permohonan agar sekolah kami dapat mengikuti
Ujian Satuan Pendidikan tahun pelajaran 2020/2021. sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan :

1. Rekap Jumlah Siswa SDLB, SMPLB, SMALB Peserta USP

2. Foto copy Ijin Pendirian Sekolah Swasta

3. Foto copy Ijin Penyelenggaraan / Operasional Sekolah Swasta

4. Foto copy Piagam / SK / Sertifikat Akreditasi

5. Foto copy SK. Kepala Sekolah

6. Print Out Daftar Nominasi Sementara (DNS) sambil menunggu dari Pusat

7. Foto copy Ijazah dan/ SKHUN SDLB/SMPLB & Akte Kelahiran

Kepala SLB Autis Mutiara Hati

EMY PURWANTI, S.Pd