FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMA

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN SIDOARJO (KOTA SURABAYA)

TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

A. Sub Rayon : Jabatan dalam SR :

Nama Sekolah :
Status Akreditasi / Masuk : ( Pagi / Siang ) * (Negeri / Swasta )*
Alamat Sekolah :

B. Rekapitulasi jumlah siswa kelas X, XI dan XII ( Peserta Ujian Nasional ) Tahun 2019/2020

Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Ket

Kelas X Kelas XI Kelas XII Total ( Kur )

IPA / BHS IPA / BHS IPA / BHS

IPS JML IPS JML IPS JML
MIPA / BB MIPA / BB MIPA / BB

C. Hasil Verifikasi
I. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan Kondisi
Uraian Tidak Keterangan
Ada Tidak Ada Lengkap
Lengkap
a. Buku Induk
b. Buku Klaper
c. Buku Mutasi
d. Rapor Mutasi
e. Surat Mutasi Asli
f. Buku Rapor Satu Kelas dan rapor mutasi
(jika ada siswa mutasi)
g. DKN Siswa Kelas XII (Smt 1 s.d. smt 4)
h. Foto copy Ijazah dan SHUN SMP / MTs /
Paket B yang telah dilegalisir oleh sekolah
asal (SMP/MTs/Paket B)
i. Piagam Ijin Penyelenggaraan Operasional
Sekolah Swasta Asli
j. Dokumen I Kurikulum Tapel 2019/2020

II. Berkas yang dijilid**

Ketersediaan Keterangan
Uraian
Ada Tidak Ada
a. Surat Pengantar
b. Permohonan
c. Rekap Jumlah siswa kelas X, XI dan XII Peserta UN
d. Fotocopy Ijin Pendirian Sekolah Swasta
e. Fotocopy Ijin penyelenggaraan / Operasional Sekolah Swasta
f. Fotocopy Piagam / SK / Sertifikat Akreditasi
g. Fotocopy SK Kepala Sekolah (Swasta)
h. Fotocopy Surat Mutasi (dilegalisir)
i. Print Out Daftar Nominasi Sementara (DNS) (sambil menunggu dari
Pusat)
j. Foto copy Ijazah & SHUN SMP/MTs/Paket B (dijilid tersendiri)
 D. Permasalahan

*Coret yang tidak Surabaya, November 2019

Verifikator

Nama Asal Sekolah Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

Mengetahui / Menyetujui Kepala Sekolah yang diverifikasi

Sub Rayon yang diverifikasi

.............................................................. ........................................................
NIP. NIP.

Mengesahkan

..............................................................................
NIP.

** Berkas yang dijilid / dibendel sebanyak 5 ( LIMA ) dengan ketentuan :

1. Untuk Dinas Pendidikan Provinsi : Bendel warna MERAH
2. Untuk Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kota : Bendel warna KUNING
3. Untuk Pengawas Cabdin : Bendel warna BIRU
4. Untuk Sub Rayon : Bendel warna HIJAU
5. Untuk Sekolah Pelaksana : Bendel warna COKLAT