ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS SEROSIS HEPATIS PADA

Tn. M DI RUANGAN LONTARA 1 RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :
MILY INDIYANA
21.04.015

CI Lahan CI Institusi

(…………………………………..) (Ns. Muh. Zukri Malik, S.Kep., M.Kep)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021/2022
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS SEROSIS HEPATIS PADA
Tn. M DI RUANGAN LONTARA 1 RSUP Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
Nama mahasiswa yang mengkaji : Mily Indiyana NIM: 21.04.015
Ruangan : Lontara 1 Tanggal Pengkajian: 27 Desember 2021
Kamar : 6 Bed 3 Waktu pengkajian : jam 10.10
Tanggal masuk RS : 17 Desember 2021 Auto Anamnese : 
Allow Anamnese : 
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama initial : Tn.M
TTL (umur) : 01 Juli 1972 (49 tahun)
Jenis kelmain : Laki-laki
Status perkawinan :  kawin - Janda
Jumlah anak :2
Agama / suku : Islam / Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : belum sekolah
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Kaya Koro
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Alamat : Jl. Mabatua
Hubungan dengan pasien : anak
II. DATA MEDIK
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnosa medik
Saat masuk : Sirosis Hepatis
Saat pengkajian : Sirosis Hepatis
III. KEADAAN UMUM
A. Keadaan sakit : Pasien mengatakan nyeri punggung, setelah dilakukan
pengkajian maka didapatkan hasil skala nyerinya skala nyeri 6 (0-10)
dengan (PQRST) P: pasien mengatakan nyeri punggung ketika sedang
beraktivitas Q: pasien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk, R:
pasien mengatakan nyeri punggung atas hingga bawah, S: pasien
mengatakan skala nyeri 7 (1-10), T: pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul dengan durasi 5-10 menit, serta pasien nampak meringis,
kemudian pasien mengatakan sering muntah ± 6 x dalam sehari dan tidak
nafsu makan serta lemas.
Penggunaan alat medis : terpasang infus Nacl
B. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri punggung, mual
muntah ± 6 x dalam sehari dan tidak nafsu makan serta susah tidur.
C. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran :
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
Kesimpulan : GCS pasien dalam batas normal
Tremor :  Negatif - Positif
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Suhu : 36.20C - Oral  Axilla - Rectal
Nadi : 102 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Irama : teratur
Jenis : perut
D. Pengukuran :
1. Lingkar lengan atas : - cm Tinggi badan : 167 cm
2. Lipat kulit trisep : - cm Berat badan : 40 kg
3. Indeks massa tubuh : 14,38 kg/m2
 E. Genogram

Keteranagn :
: Laki-laki : Pasien
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Meninggal : Garis Keturunan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien masuk rumah sakit Ibnu
Sina pada tanggal 13 Desember 2021 dengan diagnosis hepatis serosis
selama empat hari, kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit Wahidin
Sudirohusodo Makassar pada tanggal 17 Desember 2021 jam 12.00.
Riwayat kesehatan sekatang :
Pasien mengatakan nyeri punggung, sering muntah ± 6 x dalam sehari dan
tidak nafsu makan serta lemas. Pasien juga mengatakan Pasien
mengatakan sulit tidur sehingga jika malam hari pasien hanya tidur ±3-4
jam dan sering terjaga diwaktu tidur.
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri tanpa
bantuan
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini :
Pasien nampak lemas, dan aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat.
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : rambut tampak bersih
Kulit : turgor kulit elastis

Kebersihan kulit : kulit pasien tampak bersih

Hygiene Rongga Mulut: mulut tampak kotor, bibir tampak
kering, gusi pasien berwarna merah
muda, tida ada sariawan dan tidak ada
gigi palsu
 - Kebersihan Genetalia : tidak dikaji
- Kebersihan Anus : tidak dikaji
- Tanda / Scar vaksinasi : - BCG - Cacar
Kesimpulan : pasien tidak mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri,
pasien dibantu oleh keluarga atau perawat dalam beraktivitas, pasien
nampak pucat dan lemas.
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan 3x sehari (Nasi, lauk pauk, dan sayur) porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit :
Makan 2x sehari dengan porsi yang sedikit tidak dihabiskan dan
pasien mengatakan kurang nafsu makan.
2. Data Objektif
a. Observasi :
Tampak porsi makan pasien tidak dihabiskan
b. Pemeriksaan fisik
Tampak warna rambut pasien tidak merata dan tidak terdapat
keetombe, turgor kulit elastis, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, tidak tampak adanya peradangan pada hidung, tidak ada
gigi palsu, pasien Nampak mengunyah makanan dengan pelan,
tampak lidah pasien kotor, tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid.
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk buncit - Bayangan vena - Benjolan
massa
Auskultasi : Peristaltik : 20 ×/menit
Palpasi :
 Tanda Nyeri Umum :
- Massa

 Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : - R. Epigastrium - Titik Mc Burney
- R. Supra Pubik - R. iliaaca
HEPAR : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
LIEN : tidak ada
Perkusi
Acites :  Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale :
Kulit :
Spider Nevi :  Negatif Positif
Uremic Fros :  Negatif Positif
Edema :  Negatif Positif
Ichterik :  Negatif Positif
Tanda Radang : tidak ada
Lesi : tidak ada
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
BAK
Frekuensi : BAK 4 kali sehari
Warna : kuning muda
Bau : amoniak
BAB
Frekuensi : BAB 1 kali sehari
Warna : kecoklatan
Konsistensi : lunak
b. Keadaan sejak sakit :
BAK
Frekuensi : BAK 5-6 kali sehari
Bau : amoniak (tidak terpasang kateter)
 BAB
Frekuensi : BAB 1 kali sehari
Warna : kehitaman
Konsistensi : lunak
2. Data Objektif
a. Observasi : tidak terpasang kateter
b. Pemeriksaan Fisik : tidak ada nyeri tekan pada simpisis pubis
c. Peristaltik usus : 31 x/menit
d. Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh 
Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
Anus :
Peradangan :  Negatif Positif
Fisura :  Negatif Positif
Hemoroid :  Negatif Positif
Prolapsus Recti :  Negatif Positif
Fistula Ani :  Negatif Positif
Massa Tumor :  Negatif Positif
c. Terapi : -
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan pada saat sebelum
sakit dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas sendiri dan terkadang aktivits dibantu oleh
keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan :2 Ket :
 Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 2 3:Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 2 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : dibantu oleh keluarganya
Ambulasi : Tempat Tidur
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : tidak ada
Fixasi : tidak ada
Traceostomi : tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik
JVP : R + 2 cm H2O
CRT : > 3 detik

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi :
Bentuk Thoraks :
Stridor Negatif Positif

Dyspnea d’effort  Negatif Positif
Sianosis  Negatif Positif

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
 Suara Nafas :-

- Suara Tambahan: -
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis : tidak ada
Thrill Negatif  Positif
Perkusi
Batas atas jantung
Batas kanan jantung : linea parasternal kanan
Batas bawah jantung : linea medio clavicularis kiri
Auskultasi : bunyi suara tambahan
Bunyi jantung III Irama gallop  Negatif Positif
Mur – Mur  Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : 56 ×/menit
Bruit Aorta  Negatif Positif
A. Renalis  Negatif Positif
B. Femoralis  Negatif Positif
Pemeriksaan Fisik : terjadi perubahan irama jantung dan pasien
mengatakan jantung terasa seperti berdebar-debar
LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot  Negatif Positif
Rentang gerak
- Mati sendi :
- Kaku Sendi :
Uji Kekuatan Otot : 4444 4444
4444 4444

Refleks fisiologi : normal

Refleks patologi :
Babinski Kiri  Negatif Positif
 Kanan  Negatif Positif
Clubbing jari – jari :  Negatif Positif
Varises Tungkai :  Negatif Positif
COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk :
Palpasi : Nyeri tekan  Negatif Positif
N III – IV –VI : dalam keadaan normal
N VIII Romberg Tes  Negatif Positif
N IX : normal
Kaku Kuduk : tidak ada
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan jika dirumah tidak ada
hambatan melakukan aktivitas
b. Keadaan sejak sakit : pola aktivitas pasien selama dirumah sakit
dibantu oleh keluarganya.
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk Negatif  Positif
Banyak menguap Negatif  Positif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : orientasi baik, pasien mampu mengenal
waktu, tempat, dan mampu mengenali orang disekitarnya
b. Keadaan sejak sakit : orientasi baik, pasien mampu mengetahui
dirinya dirumah sakit
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan : Cornea : normal
Visus : 6/6
 Pupil : isokor, refleks terhadap cahaya baik
Lensa mata : normal
Tekanan intra Okuler : normal
Pendengaran
Pina : baik
Capalis : baik
Membran Timpani : baik
Test pendengaran : baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : pasien bisa membedakan bau yang diberikan dengan baik
N.II : penglihatan pasien baik, lapang pandang 6/6
N.IV Sensorik : refleks pupil baik, gerakan kelopak mata
baik, mampu melirik kekiri dan kekanan
N.VII Sensorik : senyum pasien simetris, alis dapat diangkat
dengan baik, indera pengecapan normal
N.VIII Pendengaran: pasien mampu mendengar dengan baik dan
jelas
Test Romberg : tidak dilakukan
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien menerima dirinya dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : pasien dapat menerima penyakit yang
dideritanya dan mengatakan bahwa dirinya tabah menerima
penyakit yang dialaminya.
2. Data Objektif
a. Observasi : mempertahankan kontak mata ketika berbicara dengan
orang lain, rentang perhatian baik, suara dan tata bicara pasien baik
b. Pemeriksaan fisik
- Kelainan bawaan nyata
Kelainan Protese :
- Hidung - Payudara - Lengan - Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan sering berkumpul dengan keluarga maupun
tetangga sekitar rumah pasien
b. Keadaan sejak sakit :
pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien ditemani oleh istri dan anaknya, pasien Nampak
berkomunikasi dengan keluarganya.
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengtakan tidak memiliki masalah
dengan alat reproduksinya
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengtakan tidak memiliki masalah
dengan alat reproduksinya
2. Data Objektif
a. Observasi : sistem reproduksi tampak baik
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan jika memiliki
beban fikiran yang banyak pasien akan cemas.
b. Keadaan sejak sakit : pasien berbincang-bincang dengan
keluarganya jika mengalami stress
2. Data Objektif
a. Observasi : pasien tampak cemas
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 109/67 mmHg
HR : 56 x/menit
Kulit :  Keringat
- Dingin - Basah
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien rutin beribadah sholat 5 waktu
b. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan jarang
memalkukan ibadah selama sakit
2. Data Objektif
a. Observasi: pasien tampak tidak menjalankan kewajiban sebagai
umat muslim
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium (23 Desember 2021)
Pemeriksan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Bilirubin total 5.22 Dewasa (<1.1) mg/dl
Neonates (<11.0)
Bilirubin direk 0.05 Dewasa (<0.30) mg/dl
Neonates (<3.0)
Albumin 3.1 3.5 - 5.0 mg/dl
Elektrolit
Natrium 130 136 - 145 Mmol/l
Kalium 33 3.5 – 5.1 Mmol/l
Klorida 89 97 - 111 Mmol/l

Obat - obatan
No. Nama Obat Dosis Rute Waktu
1. Zink 20 mg oral 24 jam
2. thiamin 1000 mg oral 8 jam
3. B Compleks 2 tablet Oral 8 jam
4. Furosemide 40 mg IV 8 jam
5. Fluconazole 200 mg IV 24 jam
6. Aminofusion 500 mg IV
7. Bfluid infusion 500 ml IV 24 jam
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. P : pasien mengatakan nyeri 1. Pasien nampak meringis
punggung ketika sedang 2. TTV :
beraktivitas Td : 100/80 mmHg
2. Q: pasien mengatakan nyerinya N : 102 x/m
seperti tertusuk-tusuk, S : 36,2
3. R: pasien mengatakan nyeri R : 20x/m
punggung atas hingga bawah, 3. Pasien nampak lemas
4. S: pasien mengatakan skala 4. BB sebelum sakit : 55 kg
nyeri 7, BB saat sakit : 40 kg
5. T: pasien mengatakan nyerinya 5. TB : 167 cm
hilang timbul dengan durasi ± 6. Tampak porsi makan pasien tidak
5-10 menit, dihabiskan
6. Pasien mengatakan tidak nafsu 7. Konjungtiva anemis
makan 8. Pasien nampak sering menguap
7. Pasien mengatakan mual 9. Pasien nampak lemas
muntah ± 6 x dalam sehari
8. Pola makan sebelum sakit :
Makan 3x sehari (Nasi, lauk
pauk, dan sayur) porsi
dihabiskan
Pola makan saat sakit :
Makan 2x sehari dengan porsi
yang sedikit tidak dihabiskan.
9. Pasien mengatakan sulit tidur
10. Pasien mengatakan tidur hanya
 3-4 jam saat malam
11. Pasien mengatakan sering
terjaga diwaktu tidur

ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Adanya faktor Nyeri akut
1. P : pasien mengatakan nyeri penyebab
punggung ketika sedang
beraktivitas Terjadi gangguan pada
2. Q: pasien mengatakan jarinagn dan kelenjer
nyerinya seperti tertusuk- sekitar
tusuk,
3. R: pasien mengatakan nyeri Produksi hormone
punggung atas hingga bawah, terganggu
4. S: pasien mengatakan skala
nyeri 6 (0-10) Hipopituitari

5. T: pasien mengatakan (penurunan hormone

nyerinya hilang timbul dengan hipofisi)

durasi ± 5-10 menit

DO : Nyeri

1. Pasien nampak meringis

2. TTV :
Td : 100/80 mmHg
N : 102 x/m
S : 36,2
R : 20x/m
3. Pasien nampak lemas

2. DS :
 1. Pasien mengatakan tidak
nafsu makan Glukosa tidak dapat
2. Pasien mengatakan mual diubah menjai ATP
muntah ± 6 x dalam sehari
3. Pola makan sebelum sakit : Kelemahan

Makan 3x sehari (Nasi, lauk

pauk, dan sayur) porsi Ketobolisme

dihabiskan
Deficit nutrisi
Pola makan saat sakit :
Makan 2x sehari dengan porsi
yang sedikit tidak dihabiskan.
DO :
1. Pasien nampak lemas
2. BB sebelum sakit : 55 kg
BB saat sakit : 40 kg
3. TB : 167 cm
4. Tampak porsi makan pasien
tidak dihabiskan
5. Peristaltik usus: 31 x/menit

3. DS :
1. Pasien mengatakan sulit tidur Nyeri akut
2. Pasien mengatakan tidur
hanya 3-4 jam saat malam
3. Pasien mengatakan sering Sering terbangaun

terjaga diwaktu tidur dimalam hari

DO :
1. Konjungtiva anemis
Penurunan kualitas
2. Pasien nampak sering
tidur
menuap
 3. Pasien nampak lemas
4. TTV :
Td : 100/80 mmHg Gangguan pola tidur

N : 102 x/m
S : 36,2
R : 20x/m

Diagnosis Keperawatan
Nama / Umur : Tn.”M” / 49 Tahun
Ruang / Kamar : Lontara 1/ 6 bed 3
NO. Diagnosis Keperawatan Nama Jelas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Tn. M
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan Tn. M
mencerna makanan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri Tn. M
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
INTERVENSI
DIAGNOSIS
TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
berhubungan dengan selama 1 x 24 jam di harapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
agen pencedera nyeri menurun dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
fisiologis 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
3. Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis, hipnosis, terapi musik, aromaterapi)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 1x24 jam diharapkan nafsu makan
ketidak mampuan membaik dengan kriteria hasil:
mencerna makanan 1. Klien tidak lemah
2. Asupan nutrisi membaik
3. Asupan cairan meningkat
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan pola tidur
nyeri membaik, dengan kriteria hasil:
1. Keluhan sulit tidur menurun
2. Keluhan sering terjaga menurun
nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Observasi
1. Monitor asupan makanan
2. Monitor berat badan
Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
2. Berikan suplemen makanan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Observasi:
1. Identivikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi factor penganggu tidur (fisik atau
psikologis)
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan (Pencahayaan, kebisingan, suhu,
 matras dan tempat tidur)
2. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(Pemberian posisi)
Edukasi
1. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk meningkatkan
kenyamanan atau rileks (tekhnik relaksasi nafas dalam)
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M / 38 Tahun
Ruang / Kamar : Lontara 1/ 6 bed 3

Hari Pertama
No. Hari/Tanggal
Diagnosis Implementasi Jam Evaluasi
Dx Jam
1. Senin, Nyeri akut Observasi 12.25 S:
27 Desember berhubungan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. P : pasien mengatakan nyeri
2021 dengan agen frekuensi, kualitas, intensitas nyeri punggung ketika sedang
09. 00 pencedera fisiologis Hasil : beraktivitas
P : pasien mengatakan nyeri punggung 2. Q: pasien mengatakan nyerinya
ketika sedang beraktivitas seperti tertusuk-tusuk,
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti 3. R: pasien mengatakan nyeri
tertusuk-tusuk, punggung atas hingga bawah,
R: pasien mengatakan nyeri punggung 4. S: pasien mengatakan skala nyeri 6
atas hingga bawah, (1-10)
S: pasien mengatakan skala nyeri 7 (1- 5. T: pasien mengatakan nyerinya
10) hilang timbul dengan durasi ± 5-
 T: pasien mengatakan nyerinya hilang 10 menit
09.30 timbul dengan durasi ± 5-10 menit, O:
2. Identifikasi skala nyeri 1. Pasien nampak meringis
Hasil : 2. TTV :
09.35 Pasien mengatakan skala nyeri 6 (1-10) Td : 100/80 mmHg
3. Identifikasi respons nyeri non verbal N : 102 x/m
Hasil : S : 36,2
10.00
Pasien nampak meingis R : 20x/m
4. Identifikasi faktor yang memperberat 3. Pasien masih nampak lemas
dan memperingan nyeri A : masalah belum teratasi
Hasil : P : pertahankan Intervensi

Pasien mengatakan nyeri terasa saat 1. identifikasi lokasi,

beraktivitas karakteristik, durasi, frekuensi,

10.20
Terapeutik kualitas, intensitas nyeri

1. Berikan teknik nonfarmakologis 2. identifikasi respon nyeri non

untuk mengurangi rasa nyeri (mis, verbal

hipnosis, terapi musik, aromaterapi) 3. berikan tehnik non

Hasil : farmakologis untuk
10.45 Pasien melakukan teknik relaksasi napas mengurangi rasa nyeri (napas
 dalam. dalam)
2. Fasilitas istirahat dan tidur 4. fasilitasi istirahan tidur
Hasil : 5. Jelaskan strategi meredakan
Pasien menggunkan bantal dan nyeri
10.55 selimut saat tidur 6. Ajarkan teknik
Edukasi nonfarmakologis untuk
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri mengurangi rasa nyeri
Hasil : 7. Kolaborasi pemberian
11.05
Pasien diajarkan tekhnik nafas analgesik, jika perlu
dalamuntuk mengurangi nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil :
11.30 Pasien mengerti dan melakukan
teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
2. Senin, Defisit nutrisi Observasi 12.35 S :
27 Desember berhubungan 1. memonitor asupan makanan 1. Pasien mengatakan tidak nafsu
2021 dengan ketidak Hasil : makan
09.05 mampuan mencerna nutrisi klien dibantu menggunakan 2. Pasien mengatakan mual muntah
makanan susu dan cairan KCL 25 meq dalam ± 6 x dalam sehari
NaCl 0,9% 500 ml 3. Pola makan sebelum sakit :
09.15
2. memonitor berat badan Makan 3x sehari (Nasi, lauk
Hasil : BB 40 kg pauk, dan sayur) porsi dihabiskan
Terapeutik Pola makan saat sakit : Makan
09.30
1. memberikan makanan tinggi kalori dan 2x sehari dengan porsi yang
tinggi protein sedikit tidak dihabiskan.
Hasil : O:
Pasien makan makanan yang telah 1. Pasien nampak lemas
09.50 diberikan oleh ahli gizi 2. BB sebelum sakit : 55 kg
2. memberikan suplemen makanan BB saat sakit : 40 kg
Hasil : 3. TB : 167 cm
Aminofusion 500 mg dan Bfluid 4. Tampak porsi makan pasien
infusion 500 ml/24 jam tidak dihabiskan
10.05 Kolaborasi 5. Peristaltik usus: 31 x/menit
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk A : masalah belum teratasi
menentukan jumlah kalori dan jenis P : pertahankan intervensi

nutrien yang dibutuhkan 1. Monitor asupan makanan

2. Monitor berat badan
3. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
4. Berikan suplemen makana
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan

3. Senin, Gangguan pola tidur 1) Mengidentivikasi pola aktivitas dan 12.45 S :

27 Desember berhubungan tidur 1. Pasien mengatakan sulit tidur
2021 dengan nyeri 2. Pasien mengatakan tidur
Hasil: pasien mengatakan tidur hanya
09.23 hanya 4-5 jam saat malam
3-4 jam saat malam.
09.35 3. Pasien mengatakan sering
2) Mengidentifikasi
faktor penganggu tidur terjaga diwaktu tidur
 (fisik atau psikologis) O:
1. Konjungtiva anemis
Hasil: pasien mengatakan sulit tidur
karena nyeri yang dialaminya 2. Pasien nampak sering menuap
10.10 3. Pasien nampak lemas
3) Memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu, 4. TTV :

matras dan tempat tidur) Td : 100/80 mmHg

N : 102 x/m
Hasil: Lingkungan pasien
S : 36,2
tenang dan pencahyaan kurang
R : 20x/m
10.25 4) Melakukan prosedur untuk
A:
meningkatkan kenyamanan
Gangguan pola tidur belum teratasi
Hasil: pasien dalam posisi fowler P: Lanjutkan intervensi
dan SIM secara bergantian 1. Identivikasi pola aktivitas
5) Mengajarkan tehnik dan tidur
10.40
nonfarmakologi untuk meningkatkan 2. Identifikasi factor
kenyamanan atau rileks (tekhnik penganggu tidur (fisik atau
relaksasi napas dalam) psikologis)
Hasil: Pasien melakukan 3. Modifikasi lingkungan
tekhnik relaksasi napas dalam (mis. Pencahayaan,
 kebisingan, suhu, matras
dan tempat tidur)
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(Pemberian posisi)
5. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
meningkatkan kenyamanan
atau rileks (tekhnik relaksasi
nafas dalam)
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M / 38 Tahun
Ruang / Kamar : Lontara 1/ 6 bed 3

Hari Kedua
No. Hari/Tanggal
Diagnosis Implementasi Jam Evaluasi
Dx Jam
1. Selasa, Nyeri akut Observasi 12.25 S:
28 Desember berhubungan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. P : pasien mengatakan nyeri
2021 dengan agen frekuensi, kualitas, intensitas nyeri punggung ketika sedang
09. 00 pencedera fisiologis Hasil : beraktivitas
P : pasien mengatakan nyeri punggung 2. Q: pasien mengatakan nyerinya
ketika sedang beraktivitas seperti tertusuk-tusuk,
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti 3. R: pasien mengatakan nyeri
tertusuk-tusuk, punggung atas hingga bawah,
R: pasien mengatakan nyeri punggung 4. S: pasien mengatakan skala nyeri 6
atas hingga bawah, (1-10)
S: pasien mengatakan skala nyeri 7 (1- 5. T: pasien mengatakan nyerinya
10) hilang timbul dengan durasi ± 5-
 T: pasien mengatakan nyerinya hilang 10 menit
09.30 timbul dengan durasi ± 5-10 menit, O:
2. Identifikasi skala nyeri 1. Pasien nampak meringis
Hasil : 2. TTV :
09.35 Pasien mengatakan skala nyeri 6 (1-10) Td : 110/80 mmHg
3. Identifikasi respons nyeri non verbal N : 100 x/m
Hasil : S : 36,7
10.00
Pasien nampak meingis R : 20x/m
4. Identifikasi faktor yang memperberat 3. Pasien masih nampak lemas
dan memperingan nyeri A : masalah belum teratasi
Hasil : P : pertahankan Intervensi

Pasien mengatakan nyeri terasa saat 1. identifikasi lokasi,

beraktivitas karakteristik, durasi, frekuensi,

10.20
Terapeutik kualitas, intensitas nyeri

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk 2. identifikasi respon nyeri non

mengurangi rasa nyeri (mis, hipnosis, verbal

terapi musik, aromaterapi) 3. berikan tehnik non

Hasil : farmakologis untuk
10.45 Pasien melakukan teknik relaksasi napas mengurangi rasa nyeri (napas
 dalam. dalam)
2. Fasilitas istirahat dan tidur 4. fasilitasi istirahan tidur
Hasil : 5. Jelaskan strategi meredakan
Pasien menggunkan bantal dan nyeri
10.55 selimut saat tidur 6. Ajarkan teknik
Edukasi nonfarmakologis untuk
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri mengurangi rasa nyeri
Hasil : 7. Kolaborasi pemberian
11.05
Pasien diajarkan tekhnik nafas analgesik, jika perlu
dalamuntuk mengurangi nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil :
11.30 Pasien mengerti dan melakukan
teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
2. Selasa, Defisit nutrisi Observasi 12.35 S :
28 Desember berhubungan 1. memonitor asupan makanan 4. Pasien mengatakan tidak nafsu
2021 dengan ketidak Hasil : makan
09.05 mampuan mencerna nutrisi klien dibantu menggunakan 5. Pasien mengatakan mual muntah
makanan susu dan cairan KCL 25 meq dalam ± 6 x dalam sehari
NaCl 0,9% 500 ml 6. Pola makan sebelum sakit :
09.15
2. memonitor berat badan Makan 3x sehari (Nasi, lauk
Hasil : BB 40,1 kg pauk, dan sayur) porsi dihabiskan
Terapeutik Pola makan saat sakit : Makan
09.30
1. memberikan makanan tinggi kalori dan 2x sehari dengan porsi yang
tinggi protein sedikit tidak dihabiskan.
Hasil : O:
Pasien makan makanan yang telah 1. Pasien nampak lemas
09.50 diberikan oleh ahli gizi 2. BB sebelum sakit : 55 kg
2. memberikan suplemen makanan BB saat sakit : 40,1 kg
Hasil : 3. TB : 167 cm
Aminofusion 500 mg dan Bfluid 4. Tampak porsi makan pasien
infusion 500 ml/24 jam tidak dihabiskan
10.05 Kolaborasi 5. Peristaltik usus: 31 x/menit
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk A : masalah belum teratasi
menentukan jumlah kalori dan jenis P : pertahankan intervensi

nutrien yang dibutuhkan 1. Monitor asupan makanan

2. Monitor berat badan
3. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
4. Berikan suplemen makana
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan

3. Selasa, Gangguan pola tidur 1. Mengidentivikasi pola aktivitas dan 12.45 S :

28 Desember berhubungan tidur 1. Pasien mengatakan sulit tidur
2021 dengan nyeri 2. Pasien mengatakan tidur
Hasil: pasien mengatakan tidur hanya
09.23 hanya 5-6 jam saat malam
5-6 jam saat malam.
09.35 3. Pasien mengatakan sering
2. Mengidentifikasi
faktor penganggu tidur terjaga diwaktu tidur
O:
 (fisik atau psikologis) 1. Konjungtiva anemis
2. Pasien nampak lemas
Hasil: pasien mengatakan sulit tidur
10.10 3. TTV :
karena nyeri yang dialaminya
Td : 100/80 mmHg
3. Memodifikasi lingkungan (mis.
N : 102 x/m
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
S : 36,2
matras dan tempat tidur)
R : 20x/m
Hasil: Lingkungan pasien
A:
10.25 tenang dan pencahyaan kurang
Gangguan pola tidur belum teratasi
4. Melakukan prosedur untuk
P: Lanjutkan intervensi
meningkatkan kenyamanan
1. Identivikasi pola aktivitas
Hasil: pasien dalam posisi fowler dan tidur
dan SIM secara bergantian 2. Identifikasi factor
10.40
5. Mengajarkan tehnik penganggu tidur (fisik atau
nonfarmakologi untuk meningkatkan psikologis)
kenyamanan atau rileks (tekhnik 3. Modifikasi lingkungan
relaksasi napas dalam) (mis. Pencahayaan,
Hasil: Pasien melakukan kebisingan, suhu, matras
tekhnik relaksasi napas dalam dan tempat tidur)
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(Pemberian posisi)
5. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
meningkatkan kenyamanan
atau rileks (tekhnik relaksasi
nafas dalam)
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn. M / 38 Tahun
Ruang / Kamar : Lontara 1/ 6 bed 3

Hari Ketiga
No. Hari/Tanggal
Diagnosis Implementasi Jam Evaluasi
Dx Jam
1. Rabu, Nyeri akut Observasi 12.25 S:
29 Desember berhubungan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. P : pasien mengatakan nyeri
2021 dengan agen frekuensi, kualitas, intensitas nyeri punggung ketika sedang
09. 00 pencedera fisiologis Hasil : beraktivitas sudah berkurang
P : pasien mengatakan nyeri punggung 2. Q: pasien mengatakan nyerinya
ketika sedang beraktivitas sudah mulai seperti tertusuk-tusuk,
berkurang 3. R: pasien mengatakan nyeri
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti punggung atas hingga bawah,
tertusuk-tusuk, 4. S: pasien mengatakan skala nyeri 5
R: pasien mengatakan nyeri punggung (1-10)
atas hingga bawah, 5. T: pasien mengatakan nyerinya
S: pasien mengatakan skala nyeri 5 (1- hilang timbul dengan durasi ± 5-
 10) 10 menit
09.30 T: pasien mengatakan nyerinya hilang O:
timbul dengan durasi ± 5-10 menit, 1. TTV :
2. Identifikasi skala nyeri Td : 110/80 mmHg
09.35 Hasil : N : 88x/m
Pasien mengatakan skala nyeri 5 (1-10) S : 36,8
3. Identifikasi respons nyeri non verbal R : 20x/m
10.00
Hasil : 2. Pasien masih nampak lemas
Pasien sudah tidak nampak meingis A : masalah belum teratasi
4. Identifikasi faktor yang memperberat P : pertahankan Intervensi

dan memperingan nyeri 1. identifikasi lokasi,

Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,

Pasien mengatakan nyeri terasa saat kualitas, intensitas nyeri

10.20
beraktivitas sudah mulai berkurang 2. identifikasi respon nyeri non

Terapeutik verbal

1. Berikan teknik nonfarmakologis 3. berikan tehnik non

untuk mengurangi rasa nyeri (mis, farmakologis untuk

hipnosis, terapi musik, aromaterapi) mengurangi rasa nyeri (napas

10.45 Hasil : dalam)
 Pasien melakukan teknik relaksasi napas 4. fasilitasi istirahan tidur
dalam. 5. Jelaskan strategi meredakan
2. Fasilitas istirahat dan tidur nyeri
Hasil : 6. Ajarkan teknik
10.55 Pasien menggunkan bantal dan nonfarmakologis untuk
selimut saat tidur mengurangi rasa nyeri
Edukasi 7. Kolaborasi pemberian
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri analgesik, jika perlu
11.05
Hasil :
Pasien diajarkan tekhnik nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
11.30 Hasil :
Pasien mengerti dan melakukan
teknik relaksasi napas dalam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
2. Senin, Defisit nutrisi Observasi 12.35 S :
27 Desember berhubungan 1. memonitor asupan makanan 1. Pasien mengatakan tidak nafsu
2021 dengan ketidak Hasil : makan
09.05 mampuan mencerna nutrisi klien dibantu menggunakan 2. Pasien mengatakan mual muntah
makanan susu dan cairan KCL 25 meq dalam ± 6 x dalam sehari
NaCl 0,9% 500 ml 3. Pola makan sebelum sakit :
09.15
2. memonitor berat badan Makan 3x sehari (Nasi, lauk
Hasil : BB 40,2 kg pauk, dan sayur) porsi dihabiskan
Terapeutik Pola makan saat sakit : Makan
09.30
1. memberikan makanan tinggi kalori dan 2x sehari dengan porsi yang
tinggi protein banyak dihabiskan.
Hasil : O:
Pasien makan makanan yang telah 1. Pasien nampak lemas
09.50 diberikan oleh ahli gizi 2. BB sebelum sakit : 55 kg
2. memberikan suplemen makanan BB saat sakit : 40,2 kg
Hasil : 3. TB : 167 cm
Aminofusion 500 mg dan Bfluid 4. Tampak porsi makan pasien
infusion 500 ml/24 jam dihabiskan
 10.05 Kolaborasi 5. Peristaltik usus: 31 x/menit
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk A : masalah belum teratasi
menentukan jumlah kalori dan jenis P : pertahankan intervensi

nutrien yang dibutuhkan 1. Monitor asupan makanan

2. Monitor berat badan
3. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
4. Berikan suplemen makana
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan

3. Senin, Gangguan pola tidur 1. Mengidentivikasi pola aktivitas dan 12.45 S :

27 Desember berhubungan tidur 1. Pasien mengatakan sulit tidur
2021 dengan nyeri 2. Pasien mengatakan tidur
Hasil: pasien mengatakan tidur hanya
09.23 hanya 6-7 jam saat malam
6-7 jam saat malam.
09.35 3. Pasien mengatakan sering
2. Mengidentifikasi
faktor penganggu tidur terjaga diwaktu tidur
 (fisik atau psikologis) O:
1. Konjungtiva anemis
Hasil: pasien mengatakan nyerinya
sedikit mulai berkurang sehingga pasien 2. Pasien nampak sering menuap
10.10 3. Pasien nampak lemas
dapat tidur dengan cukup
3. Memodifikasi lingkungan (mis. 4. TTV :
Pencahayaan, kebisingan, suhu, Td : 110/80 mmHg
matras dan tempat tidur) N : 88 x/m
S : 36,9
Hasil: Lingkungan pasien
R : 20x/m
10.25 tenang dan pencahyaan kurang
A:
4. Melakukan prosedur untuk
Gangguan pola tidur teratasi
meningkatkan kenyamanan
P: pertahankan intervensi
Hasil: pasien dalam posisi fowler 1. Identivikasi pola aktivitas
dan SIM secara bergantian dan tidur
10.40
5. Mengajarkan tehnik 2. Identifikasi factor
nonfarmakologi untuk meningkatkan penganggu tidur (fisik atau
kenyamanan atau rileks (tekhnik psikologis)
relaksasi napas dalam) 3. Modifikasi lingkungan
Hasil: Pasien melakukan (mis. Pencahayaan,
tekhnik relaksasi napas dalam kebisingan, suhu, matras
dan tempat tidur)
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(Pemberian posisi)
5. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
meningkatkan kenyamanan
atau rileks (tekhnik relaksasi
nafas dalam)