FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BARU

KPA ANNAPURNA ANGKATAN II 2022

Nama Lengkap :..................................................................................................

Nama Panggilan :..................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :..................................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................................
Alamat :..................................................................................................
No. Telp/ HP :..................................................................................................
Agama :..................................................................................................
Gol. Darah :..................................................................................................
Penyakit yg pernah/sedang diderita :..................................................................................................

Nama Orangtua :..................................................................................................

Alamat Orangtua :..................................................................................................
No. Telp./ HP Orangtua :..................................................................................................
Pekerjaan Orangtua :..................................................................................................

1. Pengalaman berorganisasi (kepanitiaan, ekstrakurikuler, dll)?

2. Pengalaman di bidang kepecintaalaman (camping, naik gunung, arung jeram, penelusuran

goa, panjat tebing, dsb)?

3. Kenapa anda ingin menjadi anggota Kelompok Pecinta Alam?

4. Apakah yang akan anda lakukan untuk Organisasi Pecinta Alam seandainya anda menjadi
anggota?

Dengan ini saya menyatakan, bahwa formulir pendaftaran ini saya isi dengan sungguh-sungguh
untuk menjadi Anggota Baru KPA Annapurna Angkatan II 2022, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan akan mematuhi segala peraturan yang telah ditentukan.

Buol,…………………….2022
Hormat saya,

(………………………………………..)