KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA TEBING TINGGI

MIN 1 TEBING TINGGI
Jalan Pulau Belitung Kel. Persiakan Kec. Padang Hulu Kota Tebing Tinggi
Kode Pos 20624
Email :minpadanghulu@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 TEBING TINGGI
Nomor : B. /MI.13/KP.07.2/ 07 /2021

TENTANG
PENETAPAN PESERTA
PADA MADRASAH …………………………
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA MADRASAH ………………....

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kualitas dan

pencapaian standar kompetensi lulusan pada Madrasah ……, perlu
diselenggarakan ujian pada akhir jenjang pendidikan dalam bentuk
Ujian Madrasah;
b. bahwa Ujian Madrasah merupakan penilaian hasil belajar oleh
satuan pendidikan madrasah yang bertujuan untuk mengukur
pencapaian standar kompetensi lulusan untuk semua mata
pelajaran;
c. bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan administrasi
peserta Ujian Madrasah pada Madrasah
…………… Tahun Pelajaran 2020/2021;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan keputusan Kepala
Madrasah………..
tentang Penetapan Peserta Ujian Madrasah pada Madrasah
..............................................Tahun Pelajaran 2020/2021;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4496) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5670);
 3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor
17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5157);
4. Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Keputusan Menteri Agama
Nomor 66 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Madrasah;
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang Diselenggarakan oleh
Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional;
6. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 752 Tahun
2020 tentang Pedoman Operasional Standar Penyelenggaraan
Ujian Madrasah Tahun Pelajaran 2020/2021;
7. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor
B-298/Dj.I/PP.00/02/2021 tanggal 09 Februari 2021 tentang
Penyelenggaraan Kelulusan dan Kenaikan Kelas di Madrasah
Tahun Pelajaran 2020/2021 pada Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (COVID-19);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH.....................................TENTANG

PENETAPAN PESERTA UJIAN MADRASAH PADA MADRASAH
...............................................TAHUN PELAJARAN 2020/2021.

KESATU : Menetapkan Peserta Ujian Madrasah pada Madrasah

……………….. Tahun Pelajaran 2020/2021 sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KEDUA : Peserta didik yang dinyatakan sebagai Peserta Ujian Madrasah

sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU diberikan Kartu
Nomor Peserta Ujian Madrasah dan berhak mengikuti Ujian Madrasah
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sukabumi pada

tanggal ......
Kepala Madrasah …………...

NIP
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ……………………………....
NOMOR............TAHUN 2021
TENTANG
PENETAPAN PESERTA UJIAN MADRASAH PADA MADRASAH..................TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DAFTAR PESERTA UJIAN MADRASAH

PADA MADRASAH …………................
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Tempat,
No No.Induk NISN No. Peserta Nama Peserta L/P Tanggal Lahir Nama Orang Tua Peminatan
DD-MM-YYYY

Jumlah Peserta L … Siswa, P= … Siswa, Jumlah= … Siswa, terdiri dari:

Peminatan MIPA, L … Siswa, P= … Siswa, Jumlah= … Siswa
Peminatan IPS, L … Siswa, P= … Siswa, Jumlah= … Siswa
Peminatan Bahasa dan Budaya, L … Siswa, P= … Siswa, Jumlah= … Siswa
Peminatan Keagamaan, L … Siswa, P= … Siswa, Jumlah= … Siswa
Ditetapkan di Sukabumi
pada tanggal ......
Kepala Madrasah …………...

NIP
Contoh untuk MI dan MTs

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ……………………………....
NOMOR............TAHUN 2021
TENTANG
PENETAPAN PESERTA UJIAN MADRASAH PADA MADRASAH..................TAHUN PELAJARAN 2020/2021

DAFTAR PESERTA UJIAN MADRASAH

PADA MADRASAH …………................
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Tempat, Tanggal
No No.Induk NISN No. Peserta Nama Peserta L/P Nama Orang Tua
Lahir

Jumlah Peserta L … Siswa, P= … Siswa, Jumlah= … Siswa

Ditetapkan di Sukabumi
pada tanggal ......
Kepala Madrasah …………...

NIP