Lesmana, 09 November 2020

Nomor : 421.1/03/PAUD-SKH/2021
Lampiran : 1 Berkas
Sifat : Penting
Hal : Permohonan Pelaksanaan Pembelajaran
Tatap Muka Terbatas di PAUD SAKINAH

Dengan hormat,
Dalam rangka menghadapi Tahun Pelajaran 2020/2021 MI Modern Satu Atap Al Azhary, kami
berencana melaksanakan pembelajaran tatap muka bagi siswa kelas 4, 5, dan 6 sedangkan
siswa kelas 1, 2, dan 3 siswa MI Modern Satu Atap Al Azhary Korwilcam Dindik Ajibarang tetap
dilaksanakan dengan menggunakan sistem daring. Kami selaku Kepala Satuan Pendidikan
bermaksud memohon izin untuk rencana pelaksanaan pembelajaran tatap muka (PTM) dapat
terlaksana dengan baik dengan tidak meninggalkan protokol kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Surat pernyataan Kepala Madrasah tentang kesiapan PTM dengan menjalankan protokol
kesehatan.
2. Surat persetujuan pelaksanaan PTM dari Komite Madrasah.
3. Surat keputusan Kepala Madrasah tentang Tim Satuan Tugas Penanganan Covid-19.
4. Standar Operasional Prosedur (SOP) pelaksanaan PTM.
5. Alur/layout Prosedur pelaksanaan PTM.
6. Dokumen perjanjian kerjasama dengan fasilitator pelayanan kesehatan.
7. Surat Kepala Satgas penanganan covid-19 tingkat Kecamatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan izin ini
dikabulkan sehingga kegiatan pembelajaran tatap muka ini bisa terlaksana dengan baik. Atas
perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala MI Modern Satu Atap Al Azhary

Muakhiroh, S.Pd.I
NIP. -

Tembusan :

1. Kementerian Agama Kabupaten Banyumas

2. Korwilcam Dindik Kecamatan Ajibarang
3. Pengawas Madrasah Kecamatan Ajibarang
4. Puskesmas Ajibarang 2
5. Arsip