KEMENTRIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JL. Tata Bumi No. 3 Banyuraden , Gamping , Sleman, DI Yogyakarta. Telp / Fax : (0274) 617601
http://www.poltekkes.jogja.ac.id email:http://poltekkes.depkes.yogya@gmail.com

Nama : DEWI FEBERLIANTI

NIM : P07125219009

I. IDENTITAS PASIEN
KARTU RAWAT JALAN GIGI

Nama Lengkap : Nisa Ayu Aziza

Tempat tanggal lahir : Kroya, 30 Juli 2001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat :Kroya, Cilacap, Jawa Tengah
No. Telepon : 081367788470
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :A

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama : Pasien dengan keluhan pengecekan rutin

2. Riwayat Penyakit Gigi :-

3. Riwayat Penyakit Umum : Pasien dalam kondisi sehat dan sedang tidak dalam
perawatan dokter

4. Kebiasaan : Pasien Memiliki kebiasaan sikat gigi sehari dua kali di

pagi sesudah sarapan dan malam hari sebelum tidur

5. Lain-lain : Pasien sudah pernah mendapatkan informasi tentang

kesehatan gigi dan mulut

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Ekstra Oral
a. Muka : Simetris / Asimetris
b. Bibir : Normal / Tidak Normal
c. Kelenjar Lymphe : Kanan : Teraba/ Tidak Teraba, Keras/ Lunak, Sakit/Tidak Sakit
Kiri : Teraba/ Tidak Teraba, Keras/ Lunak, Sakit/Tidak Sakit
 2. Pemeriksaan Intra Oral
a. Mukosa Mulut : Normal
b. Lidah : Normal
c. Gingiva : Normal

d. Index Kebersihan Mulut

Debris Index Kalkulus Index

0 0 0 0 0 1
0,3 0,3
1 0 1 1 0 0

CPTIN

0 0 2 Skor OHI-S : 0.3 + 0,3 = 0,6

1 0 0 Kriteria OHI-S : Baik

e. Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan : ― : Gigi belum Erupsi ∑ : Gigi Goyah ○ : Karies

 ꓫ : Gigi Sudah di cabut/tinggal Ѵ : Gigi Tingga tinggal akar ● : Tumpatan

Oclusi : Normal Bite /Cros Bite / Streep Bite

Torus Palat/mdl : Tidak ada / Bar / Sedang / Kecil / Multipel

Palatum : Dalam / Sedang / Rendah

Supemumery Teeth : Tidak Ada / Ada :

Diastema : Tidak Ada / Ada :

Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada :

Golongan Darah : AB / A / B / O

Lain-lain :

RIWAYAT PENYAKIT

 Hypertensi : (-)
 Jantung : (-)
 Asthma : (-)
 DM : (-)
 Lain-lain : (-)
 Alergi : (-)

Tanggal Pencatatan Data : 5 Mei 2021 DMF-T : 0

Def-t : 0
Tanda Tangan : PTI : 0%

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Mobiliti Diagnosa

Nomor Pendaftaran : Umur : 19 Tahun

Nama Pasien : Nisa Ayu Aziza

Alamat : JL Gerilya Timur, Cilacap, Jawa Tengah

PERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA PERAWATAN PARAF PEMBIMBING

1. 5 Mei 2021 Kalkulus RA dan RB Scalling RA dan RB