Berikut adalah contoh format Program Pembelajaran Individual (PPI).

Format ini tidak bersifat baku dan dapat dimodifikasi sesuai

kebutuhan

PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL

Nama (Inisial) :P
Kelas/Semester : VIII/2
Tanggal Lahir : Karawang, 20 Maret 2006
Tahun Ajaran : 2020/2021
Jenis Kebutuhan Khusus : Ganguan Anak Lamban Belajar
Orang Tua/Wali :

Tujuan
Deskripsi
Kompetensi Indikator Jangka Jangka Materi Strategi Media Evaluasi
(Kondisi saat ini)
Panjang Pendek
Meningkatkan Daya tangkap Siswa belum mampu Mampu Mampu Tematik
kemampuan terhadap pelajaran menangkap pelajaran menyelesaik menjelaskan
kognitif dan lambat yang membutuhkan an materi atau
tanggung jawab penjelasan / alasan permasalaha alasan suatu
siswa n dalam jawaban
pelajaran
Sering lambat Siswa tidak mampu Menyelesaik Menyelesaik
dalam mengerjakan tugas an tugas an tugas Kartu soal Tes Tulis
Pembelajar
menyelesaikan semuanya secara cepat bertahap Kartu Gambar Tes Lisan
an berbasis
tugas-tugas secara benar Video Tes
proses dan
akademik Pembelajaran Keterampil
remedial
Kuis Berbasis an
Rata-rata prestasi Mendapat prestasi Prestasi bisa Mampu teaching
Android
belajar selalu paling rendah meningkat mengikuti
rendah materi
pelajaran
setara
dengan
teman
sebaya
 Pernah tidak naik Pernah tidak naik kelas Lulus Kelas Bisa naik
kelas di kelas 7 9 dan kelas 9
melanjutkan
SMA

Telah menyetujui dan menerima Program Pembelajaran Individual ini :

Kepala Sekolah : ………………

Orangtua Murid : ………………
Guru Kelas : ………………
GPK : ………………