NAMA : RACHEL INTAN RAMADHANI

KELAS : 2B
MATKUL : ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal / Pukul : 11 april 2020/16.00

Tempat : Klinik bidan Andri
Oleh : Bidan Indri

I. PENGKAJIAN
a. Data Subyektif
1) Biodata :
Nama : Ny. R Nama suami : Tn. R
Umur : 28 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Alamat :Medan Alamat : Medan

1) Alasan datang : Ibu mengatakan datang untuk memeriksa payudaranya

2) Keluhan utama : Ibu mengatakan pada payudara kanan terasa nyeri dan berat sejak 2 hari
yang lalu serta badannya juga terasa panas dan dingin dikarenakan puting susu lecet
3) Riwayat menstruasi
Menarche umur : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5-6 hari
Keluhan :-
1) Riwayat pernikahan
a. Usia menikah pertama kali : 25 tahun
b. Status pernikahan : Menikah
c. Pernikahan ke : 1 (pertama)
d. Lama pernikahan : 12 tahun
2) Riwayat kesehatan yang lalu
3) Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan badannya terasa lemas, pusing, demam dan pegal- pegal serta sekarang ibu tidak
sedang menderita penyakit seperti batuk dan flu
4) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga baik dari pihak suami maupun isteri tidak ada yang
menderita penyakit menurun seperti hipertensi, asma, DM dan penyakit menular seperti
TBC dan hepatitis
5) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
a. Kehamilan : 1 (pertama)
b. Persalinan : lancar
c. Nifas : tidak ada keluhan
6) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang
a. Kehamilan : 2 (kedua)
b. Persalinan : lancar
 c. Nifas : ada keluhan
7) Riwayat KB dan Rencana KB : Ibu mengatakan sudah pernah menggunakan KB
suntik 3 bulan selama 10 tahun dan tidak ada keluhan

8) Pola kebiasaan sehari-hari

Pola nutrisi :
Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi
sedang, antara lain 1 piring nasi porsi sedang, sayur,
tempe dan tahu serta ditambah 1 potong buah pisang.
Ibu mengatakan minum + 9 gelas air teh dan air putih.
Selama sakit ibu mengatakan makan 3 kali sehari porsi
sedikit
Pola eliminasi :
Ibu mengatakan BAB 1 x/hari, warna
coklat hitam, bau khas feces, konsistensi lunak

Personal hygiene :
Ibu mengatakan mandi 2 x sehari, gosok gigi 3 x
sehari, keramas 2 x, dan ganti pembalut 3 x sehari.
Pola aktivitas :
Ibu mengatakan biasanya melakukan perkerjaan
rumah seperti biasanya
Pola istirahat/ tidur :
Ibu mengatakan tidur siang + 1 jam dan tidur malam +
3 jam karena payudaranya terasa nyeri,berat,
badannya terasa panas dan dingin.

Keadaan psikologi dan budaya :

1) Dukungan keluarga
Ibu mengatakan suami dan seluruhanggota keluarga sangat
mendukung kelahiran bayinya.
2) Keluarga lain yang tinggal serumah
Ibu mengatakan tinggal serumah dengan suami dan
orangtuanya.
3) Pantangan makanan
Ibu mengatakan selama nifas tidak ada pantangan makanan apapun.
4) Kebiasaan adat istiadat
Ibu mengatakan tidak ada acara apapun selama nifas.

Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
Tanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 380C
Nadi : 100 x/menit
RR : 24 x/menit
Berat Badan : 55 kg
TB : 155 cm
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Wajah : tidak pucat , tidak ada odem
Mata :
1) Oedema : Tidak oedema
 2) Conjungtiva : Merah muda
3) Sklera : Putih

Leher : tidak ada kalenjar

Dada :
Mammae
1) Pembengkakan
Ada pembengkakan payudara kanan, terlihat merah mengkilap.
2) Tumor
Tidak ada tumor
3) Simetris
Tidak simetris
4) Areola Hiperpigmentasi
Puting susu
Lecet sebelah kanan seluruh putting susu
5) Kolostrum/ ASI
Sudah keluar
6) Nyeri tekan
Ada nyeri tekan pada payudara sebelah kanan

Perut : Normal
Ekstremitas :
1) Varices : Tidak ada varices
2) Oedema : Tidak ada oedema
3) Reflek patella : Positif kanan dan kiri
4) Betis :Betis tidak berwarna merah dan tidak keras

Genetalia : tidak ada oedema/varises

Palpasi
Payudara : Pembengkakan
Ada pembengkakan payudara kanan, terlihat merah mengkilap

Data penunjang : Tidak dilakukan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

a. Diagnosa kebidanan
“Ny “R” usia 28 tahun P 2 Ab 0 Post Partum hari ke 3 dengan mastitis
Data subyektif :
 Ibu mengatakan melahirkan anaknya yang kedua tanggal 8 April 2020, pukul 14.00
WIB
 Ibu mengatakan payudaranya terasa nyeri dan berat serta badannya terasa demam
panas dingin
 Ibu mengatakan ganti pembalut 3 kali sehari
b. Data objektif :
 Keadaan : Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda vital Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Suhu : 380C
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 24 x/menit
 TFU : Pertengahan antara pusat dan simfisis.
  Lochea : Rubra
 Inspeksi : Payudara kanan terlihat membengkak, memerah, dan
terdapat luka pada putting susu.
 Palpasi : Payudara kanan teraba kencang, terasa lebih padat dan ASI
sudah keluar

Masalah : Cemas dan khawatir tentang keadaan payudaranya

Kebutuhan : Beri dukungan moril pada ibu dan beri informasi pada ibu
mengenai keadaan masa nifasnya dengan mastitis

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

a. Diagnosa potensial
Potensial terjadi abses payudara.
b. Masalah potensial
Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

V. INTERVENSI
Intervensi
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Lakukan kompres hangat dan dingin pada payudara yang sakit.

3. Beri penyuluhan tentang cara menyusui yang benar.

4. Anjurkan ibu untuk menggunakan bra yang menyangga payudara

tetapi tidak terlalu sempit, jangan menggunakan bra dengan kawat di

bawahnya.

5. Anjurkan ibu untuk menjaga payudaranya agar tetap bersih dan kering,

terutama pada puting susu. Anjurkan ibu untuk mengosongkan

payudaranya

6. Beri terapi sesuai advice dokter :

Infus RL : 20

tpm

Injeksi Ranitidine : 1 ampul per 12 jam secara IV pada

pukul : Ceprofloxacim : 500 mg 2 x 1/hari

 VI. IMPLEMENTASI
Implementasi
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan.

Vital Sign

TD = 110/ 80 mmHg S : 38 0C

N = 100 x/ menit R = 24 x/ menit

Payudara kanan bengkak, memerah, dan terdapat luka pada putting susu.

2. Melakukan kompres hangat dan dingin pada payudara yang sakit.

3. Memberikan penyuluhan tentang cara menyusui yang benar dengan

memposisikan bayi senyaman mungkin pada saat menghisap putting susu

dan areola masuk mulut bayi.

4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan bra yang menyangga payudara

tetapi tidak terlalu sempit, jangan menggunakan bra dengan kawat di

bawahnya.

5. Menganjurkan ibu untuk menjaga payudaranya agar tetap bersih dan

kering, terutama pada puting susu.

6. Menganjurkan ibu untuk tetap mengosongkan payudaranya dengan cara ASI

dipompa dan dimasukkan kedalam botol

7. Memberi terapi sesuai advice dokter : Infus RL : 20 tpm

VII.EVALUASI
1) Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan.

2) Telah mengompres payudara dengan kompres hangat dan dingin dengan baik.

3) Ibu telah mengerti penjelasan cara menyusui yang benar dan dapat

mempraktekkan secara mandiri.

4) Ibu bersedia untuk menggunakan bra yang menyangga payudara tetapi tidak

terlalu sempit, dan tidak ada kawat di bawahnya.

5) Ibu bersedia untuk menjaga payudaranya agar tetap bersih dan kering, terutama

pada puting susu.

6) Ibu telah mengosongkan payudaranya.

7) Obat telah diberikan pada ibu, yaitu Infus

RL: 20 tpm

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 15 Januari 2020 Pukul : 09.30 WIB

S : Subyektif
1. Ibu mengatakan masih merasa cemas dengan keadaannya.

2. Ibu mengatakan merasakan nyeri dan berat pada payudara

kanan.

3. Ibu mengatakan nafsu makannya berkurang.

4. Ibu mengatakan ASInya sudah keluar, tapi belum lancar dan

ibu tidak menyusui bayinya.

O : Obyektif
1. Keadaan umum : Sedang

2. Kesadaran : Composmentis

3. Vital Sign : TD : 120/80 mmHg N: 82 x/ menit

S : 38 0C R : 24 x/ menit

4. TFU : Pertengahan antara pusat dan simfisis.

5. Lochea : Rubra

6. Inspeksi :Payudara kanan terlihat memerah,

membengkak, terdapat luka pada

putting susu.

7. Palpasi :Payudara kanan teraba lebih padat, keras,

terdapat gumpalan dan ASI sudah keluar.

A : Assessment

Ny. Y P2 A0 umur 28 tahun, post partum hari ke-4 dengan mastitis

perawatan hari pertama.

 P : Planning
1. Pukul 09.40 WIB : Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

2. Pukul 09.45 WIB : Menganjurkan ibu untuk mengompres

payudaranya yang sakit dengan kompres dingin.

3. Pukul 09.50 WIB : Memberikan penjelasan tentang gizi ibu

nifas dan manfaatnya.

4. Pukul 09.55 WIB : Menganjurkan ibu untuk menggunakan bra

yang menyangga payudara tetapi tidak terlalu sempit, jangan

menggunakan bra dengan kawat di bawahnya.

5. Pukul 10.00 WIB : Melakukan perawatan payudara pada

bagian putting payudara yang lecet dengan minyak kelapa.

6. Pukul 10.05 WIB : Menganjurkan ibu untuk minum obat

secara teratur, antara lain Ceprofloxacim 500 mg 2 x 1/hari

7. Pukul 10.10 WIB : Melanjutkan advice dokter untuk pemberian

Infus RL 20 tpm dan injeksi Ranitidine 1 ampul per 12 jam

secara IV pada pukul 12.00 WIB dan pukul 24.00 WIB

8. Pukul 10.15 WIB : Menganjurkan ibu untuk mengosongkan

payudaranya.

Evaluasi

Tanggal : 15 April 2020 Pukul : 10.30 WIB

1. Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan.

2. Ibu bersedia untuk mengompres dingin pada payudara yang sakit.

3. Ibu mengetahui tentang gizi ibu nifas dan manfaatnya.

4. Ibu sudah menggunakan bra yang menyangga payudara tetapi tidak

terlalu sempit, dan tidak menggunakan bra dengan kawat di bawahnya.

5. Ibu sudah dilakukan perawatan payudara pada bagian putting payudara

yang lecet dengan minyak kelapa.

6. Ibu sudah minum obat secara teratur, antara lain:

Ceprofloxacim 500 mg 2 x 1/hari pada pukul 10.05

 WIB

7. Infus RL 20 tpm masih terpasang dan Injeksi Ranitidine 1 ampul belum

diberikan.

8. Ibu bersedia untuk mengosongkan payudaranya