PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19 NOMOR

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama Lengkap :
Tgl Lahir/Umur :
Nomor HP :
Alamat :

Nama Ibu :
Nama Bapak :

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
vaksinasi Covid-19 bersama ini secara sadar saya MENYETUJUI pelaksanaan Tindakan vaksinasi covid-19 tersebut,
dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu, saya tidak akan menuntut suatu apapun pada Instansi/Siapapun di
Puskesmas Ciangsana.

Ciangsana, ……………………….2021

Petugas Puskesmas Penerima Vaksin

(…………………………………………) (…………………………………………)

PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19 NOMOR

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dubawah ini :

Nama Lengkap :
Tgl Lahir/Umur :
Nomor HP :
Alamat :

Nama Ibu :
Nama Bapak :

Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
vaksinasi Covid-19 bersama ini secara sadar saya MENYETUJUI pelaksanaan Tindakan vaksinasi covid-19 tersebut,
dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu, saya tidak akan menuntut suatu apapun pada Instansi/Siapapun di
Puskesmas Ciangsana.

Ciangsana, ……………………….2021

Petugas Puskesmas Penerima Vaksin

(…………………………………………) (…………………………………………)