BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama pasien : Nn. R
Tanggal lahir : 16 Oktober 2005
Umur pasien : 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Alamat : Kota X
Agama : Islam
No. Register : 335 xxx
Diagnosa pasien : Harga diri rendah kronis
Tanggal MRS : 25 Januari 2022
Tanggal KRS :

B. Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan sudah seminggu yang lalu klien mudah tersinggung,
emosi labil, marah-marah dan suka merasa curiga terhadap orang lain, klien sulit diarahkan
juga sering mengurung diri setiap ada masalah.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu lebih kurang setahun yang lalu
muncul dengan gejala tersebut (mudah tersinggung, emosi labil, marah-marah dan suka
merasa curiga terhadap orang lain). Klien merasa keluarga tidak memperdulikan dirinya lagi.
Klien juga merasa hidupnya tidak berguna lagi. Klien merasa lemah, menolak terhadap
kemampuan sendiri dan ingin mencederai diri sendiri.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah masuk rumah sakit jiwa karena suka
marah-marah, merusak alat rumah tangga serta bicara dan tertawa sendiri.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa seperti dirinya.
F. Pemeriksaan Fisik dan Tanda-Tanda Vital
S: 37℃ N: 80x/menit T: 120/80 mmHg RR: 18x/menit

Kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah.

G. Sistem Pernafasan
a. RR: 19x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas (tidak ada keluhan)
Batuk: ada tidak
keterangan: ...................................
Sekret: ada tidak
keterangan: ...................................
Penggunaan otot bantu nafas: ada tidak
c. Irama nafas teratur tidak teratur
d. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
e. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
f. Alat bantu napas ya tidak
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

H. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P: ..................................................................
Q: ...................................................................
R: ...................................................................
S: ...................................................................
T: ...................................................................
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain: ....
d. Ictus Cordis: ...........................................................................................................
e. CRT: >2 detik
f. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
g. Sikulasi periferr: normal menurun
Masalah Keperawatan:
I. Pemeriksaan Pola Kesehatan
POLA PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol ya tidak keterangan……….............................................
- Merokok ya tidak keterangan……………………............................
- Obat ya tidak keterangan ..........................................................
- Olah raga ya tidak keterangan: jalan kaki 25 menit, 1-2 kali/minggu.
2. Pengetahuan tentang sakitnya: tahu tidak
keterangan .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Kebersihan diri: besih kurang tidak
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

J. Pola Nutrisi dan Metabolik

1. Diet: padat/biasa lunak cair
Diet Khusus: Tidak ada
2. Frekuensi: 2 x/hari
3. Jumlah porsi makan: habis ◻ Tidak 
4. Diet/makanan pantangan : Ya ◻ Tidak  Macam: .................................
5. Nafsu makan: normal ◻ Bertambah ◻ Berkurang 
6. Keluhan saat makan: Mual  Muntah ◻ stomatitis ◻
sakit menelan lainnya: ...................................................................
7. TB: 165 cm BB: 48 kg (BB 6 bulan yang lalu 53 kg)
8. Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: normal ◻ Bertambah/ Berkurang  5 Kg
9. Kesukaran menelan: Ya ◻ Tidak 
10. Gigi palsu :  Tidak ◻ Ya ◻ bagian atas ◻ bagian bawah
11. Gigi ompong :  Tidak ◻ Ya ◻ Bagian atas ◻ Bagian bawah
◻ Sebagaian besar
12. Jumlah cairan/minum:  < 1 ltr/hari ◻ 1-2 ltr/hari ◻>2
ltr/hari
13. Suplemen cairan: ..........................................................................
14. Peristaltik: 3 x/menit
3.2 ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Kegagalan Harga Diri Rendah

 Klien mengatakan merasa berulang Kronis
malu pada dirinya sendiri
dan orang lain karena
penyakitnya dan merasa
tidak punya
kemampuan/tidak berguna.
 Klien merasa sedih karena
orang tuanya menggangap
bahwa klien belum sembuh.
DO:
 Ketika klien menceritakan
masalah klien tampak lesu
dan tidak bersemangat
selalu menunduk dan
menghindari kontak mata
dengan perawat.

2. DS: Perubahan status Isolasi Sosial

 Klien mengatakan ia jarang mental
bergaul maupun
bersosialisasi dengan orang
lain karena malu akan
penyakitnya.
DO:
 Klien sering mengurung
diri/menyendiri ketika klien
mengalami masalah.
 Kurang dalam kontak mata.
 Afek sedih.

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL CODE DIAGNOSA TANGGAL TTD
. MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
1. 25 Januari D.0086 Harga diri rendah
2022 kronis b.d. kegagalan
berulang d.d. merasa
malu/bersalah dan
menilai diri negatif
(tidak berguna).
2. 25 Januari D.0121 Isolasi sosial b.d.
2022 perubahan status
mental d.d. merasa
ingin sendirian dan
merasa berbeda
dengan orang lain.
 3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Harga diri rendah Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perilaku:
berhubungan keperawatan 3x 24 jam,
dengan kegagalan maka diharapkan harga Observasi
berulang ditandai diri meningkat dengan:  Identifikasi harapan untuk
dengan merasa 1. Penilaian diri mengendalikan perilaku.
malu/bersalah dan positif meningkat.
menilai diri negatif 2. Perasaan memiliki Terapeutik
(tidak berguna). kelebihan atau  Jadwalkan kegiatan terstruktur.
kemampuan positif  Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
meningkat. kemampuan.
3. Positif terhadap  Bicara dengan nada rendah dan
diri sendiri tenang.
meningkat.  Lakukan pengalihan terhadap
4. Kontak mata sumber agitasi.
meningkat.  Cegah perilaku pasif dan
5. Perasaan bersalah agresif.
menurun.  Hindari bersikap menyudutkan
6. Perasaan tidak atau menghentikan
mampu melakukan pembicaraan.
apapun menurun.  Hindari sikap mengancam dan
7. Meremehkan berdebat.
kemampuan
mengatasi masalah Edukasi
menurun.  Informasikan keluarga bahwa
keluarga sebagai dasar
pembentukan kognitif.

Promosi Harga Diri

Observasi
 Monitor verbalisasi yang
merendahkan diri sendiri.
 Monitor tingkat harga diri
setiap waktu, sesuai kebutuhan.

Terapeutik
 Diskusikan kepercayaan
terhadap penilaian diri.
 Diskusikan penilaian yang
meningkatkan harga diri.
 Diskusikan alasan mengkritik
diri atau rasa bersalah.
 Diskusikan bersama keluarga
untuk menetapkan harapan dan
batas yang jelas.
  Berikan umpan balik positif
untuk peningkatan mencapai
tujuan.

Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga
pentingnya dukungan dalam
perkembangan konsep positif
diri pasien.
 Anjurkan mengidentifikasi
kekuatan yang dimiliki.
 Anjurkan mempertahankan
kontak mata saat
berkomunikasi dengan orang
lain.
 Latih pernyataan/kemampuan
positif diri.
 Latih cara berpikir dan
berperilaku positif.
 Latih meningkatkan
kepercayaan pada kemampuan
dalam menangani situasi.

2. Isolasi diri Setelah dilakukan tindakan Promosi Sosialisasi:

berhubungan keperawatan 3x 24 jam,
dengan perubahan maka diharapkan Observasi
status mental keterlibatan sosial  Identifikasi kemampuan
ditandai dengan meningkat dengan: melakukan interaksi dengan
merasa ingin 1. Minat interaksi orang lain.
sendirian dan meningkat.  Identifikasi hambatan
merasa berbeda 2. Verbalisasi isolasi melakukan interaksi dengan
dengan orang lain. menurun. orang lain.
3. Verbalisasi Terapeutik
ketidakamanan di  Motivasi meningkatkan
tempat umum keterlibatan dalam suatu
menurun. hubungan.
4. Perilaku menarik  Motivasi berpartisipasi dalam
diri menurun. aktivitas baru dan kegiatan
5. Verbalisasi kelompok.
perasaan berbeda  Motivasi berinteraksi di luar
dengan orang lain lingkungan.
menurun.  Diskusikan kekuatan dan
6. Afek sedih keterbatasan dalam
menurun. berkomunikasi dengan orang
7. Kontak mata lain.
membaik.  Diskusikan perencanaan
kegiatan di masa depan.
 Berikan umpan balik positif
dalam perawatan diri.
 Berikan umpan balik positif
 pada setiap peningkatan
kemampuan.
Edukasi
 Anjurkan berinterakasi dengan
orang lain secara bertahap.
 Anjurkan ikut serta kegiatan
sosial dan kemasyarakatan.
 Anjurkan berbagi pengalaman
dengan orang lain.
 Anjurkan meningkatkan
kejujuran diri dan
menghormati hak orang lain.
 Anjurkan membuat
perencanaan kelompok kecil
untuk kegiatan khusus.
 Latih bermain peran untuk
meningkatkan keterampilan
komunikasi.
 Latih mengekspresikan marah
dengan tepat.
 3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON
KEPERAWATAN PASIEN