PEMERINT

KECAMATAN KOTAPADANG
KELURAHAN KOTAPADANG
Alamat: Kelurahan Kotapadang Kec. Kota Padang Curup-Bengkulu Kode Pos 39183

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Kotapadang, Kecamatan

Kotapadang, Kabupaten Rejang Lebong, Menerangkan bahwa:

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Adalah benar warga Kelurahan Kotapadang, Kecamatan Kotapadang, Kabupaten
Rejang Lebong, dan memiliki usaha sejak Lima (5) tahun terakhir di Kotapadang berupa:

1.
2.
3.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kotapadang
Pada tanggal :
Mengetahui,
Lurah Kelurahan Kotapadang

TRISNA YUNARTI, SH
NIP 19780603200741001